20 Gen 19. Herpes zoster, patologie e lesioni dermatologiche e Terapie con Anestetici Locali
Claudio Dell’Anna
Nota dell’autore.
L’Utente può prendere visione di alcuni filmati. Quelli siglati (FTI1)(FTI2)… illustrano tecniche iniettive ma non hanno finalità didattiche poiché alcune registrazioni risalgono a molti anni fa e, nel corso del tempo, molte di esse (analogamente a quanto accade in Chirurgia e nelle farmacoterapie) sono state perfezionate. Qui sono offerte in visione solo per permettere all’Utente di comprendere quanto ampio sia il ventaglio d’azione della metodica e sincerarsi del fatto che i pazienti non mostrano di patire alcuna sofferenza nel corso della loro applicazione
Nel 2024 Julia Benedetti e Joseph Merola, rispettivamente ricercatori presso la Harvard Medical School e la UT Southwestern Medical Center, segnalano che la cute può fungere da indicatore di sottostanti patologie internistiche e che il tipo di lesione dermatologica che si manifesta generalmente si riferisce a una precisa patologia o, per lo meno, a una ben definita categoria morbosa [3]. Essi riportano che soggetti ultraquarantenni con dermatomiosite presentano maggiore rischio di tumori a carico dei polmoni, delle ovaie e del tratto gastrointestinale; l’esordio acuto di una cheratosi seborroica diffusa deve suscitare il sospetto di un adenocarcinoma viscerale ancora misconosciuto; talora la dermatosi neutrofila acuta febbrile (sindrome di Sweet) si associa a neoplasie ematiche; quando sia associata a un carcinoma l’acanthosis nigricans può mostrare un esordio rapido e un’ampia diffusione; l’ittiosi, il pemfigo paraneoplastico (o semplicemente anche il prurito al di fuori di un quadro di manifesta dermatite) possono indicare una sottostante neoplasia di tipo linfomatoso; il flushing e l’eritema del collo possono associarsi al tumore carcinoide; l’eritema giratum repens può anch’esso associarsi a varie neoplasie. Le informazioni dei due ricercatori non si esauriscono qui: nel diabete mellito possono comparire l’acanthosis nigricans, la necrobiosi lipoidica e lo sclerodema; le patologie tiroidee (sia in eccesso che in difetto funzionale) possono produrre alterazioni ungueali, cutanee e/o a carico dei capelli; la sindrome di Cushing è causa di smagliature, “facies lunaris” e fragilità cutanea; nella malattia di Addison è frequente l’iperpigmentazione per lo più nelle pieghe cutanee e nelle zone soggette a traumi. Ai disturbi gastrointestinali sono spesso associate malattie dermatologiche quali il pioderma gangrenoso, il lichen planus, la porfiria cutanea, l’iperpigmentazione, l’eritema nodoso e gli xantomi eruttivi. La ricchezza delle associazioni tra malattie dermatologiche e non-dermatologiche indicate dai due autori potrebbe suscitare sorpresa e giustificare la domanda se si possa vantare una buona formazione internistica che non sia accompagnata a un buon grado di conoscenza della fisiopatologia cutanea. Certamente il medico che professi le Terapie con Anestetici Locali (TAL), specialmente nella forma nota come Terapia Neurale secondo Huneke (TNH), ha minori probabilità di restare sorpreso. Egli infatti regolarmente “interpella” con metodo la cute quasi fosse uno strumento diagnostico ad ampio raggio di competenze osservandola, palpandola, sollevandola in pliche e valutandone la mobilità rispetto ai piani tessutali sottostanti per identificare elementi di sofferenza posti a vario grado di profondità e su una vasta gamma di soggetti biologici (muscoli, fasce, articolazioni e organi interni). Inoltre egli ne fa frequente bersaglio di applicazioni terapeutiche iniettandovi Anestetici Locali (AL), per lo più procaina o lidocaina, poiché ogni settore cutaneo è connesso all’organismo intero quasi fosse la componente superficiale di un immenso aspecifico reticolo globale mentre, al tempo stesso, è fortemente correlato a elementi muscolo-scheletrici e viscerali contenuti nella definita architettura biologica del “segmento” (o “metamero”). Per approfondimenti su questo aspetto si invia alla consultazione del capitolo (07). Attraverso la realizzazione di ponfi intracutanei di AL egli è così in grado di intervenire terapeuticamente su numerose malattie di interesse internistico oltre che dermatologico. La ricchezza dello studio di Benedetti e Merola è apprezzabile per l’ampiezza e la “trasversalità”, tanto più che la Medicina Clinica è da tempo cristallizzata in logiche di rapporti lineari tra gli elementi etiopatogenetici e le manifestazioni patologiche. Tuttavia è verosimile che la loro dichiarazione che “il tipo di lesione dermatologica che si manifesta si riferisce a una precisa patologia o a una ben definita categoria morbosa” trovino dissenzienti i medici esperti in TNH: l’attività quotidiana pone infatti questi ultimi di fronte a numerose e varie forme di sofferenza cutanea (dermatiti, psoriasi, addensamenti, ulcere) sostenute da foci abatterici quanto mai diversi (processi riparativi di antiche lesioni o di pregresse flogosi) con variabilissime distribuzioni nell’organismo ma anche a lesioni abatteriche che possono interessare la cute capaci di sostenere patologie numerose e varie in ogni distretto dell’organismo, e tutto questo in un regime di spiccata sede- e stimolo-aspecificità. E’ questo infatti il fondamento teoretico ed esperienziale della TNH.
La cute si offre pertanto come sorgente di espressione di segni, sintomi e di sofferenze quanto mai diverse oltre che, allo stesso tempo, sede di ingresso di stimoli e segnali terapeutici capaci di raggiungere sedi somatiche anche lontane. Chi indica il Sistema Nervoso Enterico quale “secondo cervello” per la sua ricchezza di neuroni (più di 500 milioni) e dei messaggeri chimici che viaggiano al suo interno trascura il fatto che l’organo più esteso del corpo non è l’intestino ma la cute. Nella sua posizione strategica essa costituisce l’interfaccia con quell’immensa varietà e intensità di stimoli che provengono dall’ambiente esterno e per rilevare al meglio un ampio ventaglio di fattori di stress, integrarli e rispondervi -così partecipando al mantenimento dell’omeostasi propria e dell’intero organismo- è andata incontro a una profonda evoluzione. La cute si costituisce quale complesso organo neuroendocrino strettamente interconnesso agli assi centrali dello stress come è dimostrato dal fatto che le cellule epidermiche e dermiche producono neurotrasmettitori, neuropeptidi e ormoni dello stress (acetilcolina, melatonina e suoi metaboliti, catecolamine, serotonina, N-acetilserotonina, ACTH, peptidi β-endorfina, MSH, CRH e urocortine correlate, ormoni tiroidei, corticosteroidi e le loro molecole di precursione, oppioidi e cannabinoidi) e dal fatto che forniscono risposte a essi [46]. La produzione di queste sostanze è influenzata da numerosi fattori biologici, chimici e fisici (da tempo le radiazioni UV sono largamente impiegate come stimolo sperimentale) e sembra obbedire a un ordine gerarchico dato che segue gli algoritmi dei grandi assi neuroendocrini (l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, l’asse ipotalamo-tiroide, i sistemi serotoninergici/melatoninergici, catecolaminergici e colinergici). I sistemi neuroendocrini locali sono essenzialmente mirati ad attutire l’effetto degli agenti nocivi al fine di preservare l’omeostasi locale e globale dell’organismo e favorire l’adattamento ai cambiamenti dell’ambiente esterno e nell’eziologia di numerose malattie cutanee è possibile individuare aspetti della perdita della loro regolazione. Il sistema neuroendocrino associato alla cute può sollecitare immunociti stanziali e circolanti ad agire come messaggeri diretti ad altri organi per coordinare le risposte ai cambiamenti. I segnali originati dalla cute possono attivare terminazioni nervose sensoriali che informano il cervello su modificazioni di parametri ambientali o su processi morbosi che si attivano a livello epidermico e/o dermico [6] oppure, senza coinvolgere il cervello, attivare centri di integrazione e di coordinamento a livello spinale [3]. Un sistema neuroendocrino recentemente identificato a livello cutaneo e che desta crescente interesse è quello “endocannabinoide”. Esso partecipa a numerosi processi fisiopatologici cutanei esercitando effetti antinocicettivi, antinfiammatori e antitumorali interagendo attraverso legami aspecifici con altri sistemi recettoriali come quelli per gli oppioidi e per la serotonina e con canali membranari detti “TRPV”, soggetti questi di estrema importanza nella genesi di numerose forme morbose e per la loro sensibilità agli AL [10] (33).
La vicenda del dermatologo e venereologo ungherese Stephen Rosenak insegna che le occasioni fortunate possono essere favorite anche dai rapporti di buon vicinato e di corretta colleganza. Un suo vicino di casa, medico estimatore di René Leriche e dei suoi insegnamenti, aveva iniziato a trattare l’insufficienza arteriosa degli arti inferiori di un paziente con iniezioni dell’AL procaina nelle catene gangliari destra e sinistra del Sistema Simpatico lombare (SSL). Al terzo appuntamento l’uomo si era presentato con la cute di uno dei due lombi colpito dall’eruzione vescicolosa nel quadro doloroso tipico dell’infezione herpetica, malattia contro la quale negli anni Trenta del XX° Secolo non si disponeva di alcun rimedio. Egli decise che la cosa migliore da fare fosse continuare la cura dell’arteriopatia ma dopo quella seduta avvenne qualcosa di assolutamente imprevisto: nei minuti successivi all’infiltrazione del SSL con procaina il rossore intorno alle vescicole regredì rapidamente mentre l’uomo dichiarava di sentirsi sollevato dal dolore. Già a quel tempo l’herpes zoster era una malattia collocata a cavallo tra le competenze neurologica e dermatologica e, da medico libero da gelosie professionali quale era, pensò che la sua osservazione avrebbe raccolto l’interesse di Stephen Rosenak, dermatologo che già si era distinto per la sua professionalità presso il Dipartimento di Chirurgia del Policlinico “Kaszab” di Budapest. Anche Rosenak vantava dimestichezza con le TAL ma fino ad allora mai gli era accaduto di cimentarsi con l’herpes zoster e quanto apprese lo intrigò talmente che iniziò a dedicarsi intensivamente alla cura di quella malattia mediante infiltrazioni di procaina. L’evidenza che nelle forme acute le vescicole e l’alone di rossore si distribuiscono sul lembo cutaneo di pertinenza di un nervo sensitivo lo indusse a confermare i contenuti della scoperta del fisiologo britannico Sir William Maddock Bayliss: un nervo sensitivo colpito da una noxa, oltre che trasmettere il dolore, può generare nei tessuti di sua competenza uno stato infiammatorio. Così trattò un gran numero di forme acute e cronicizzate di neurite dolorosa post-herpetica riscuotendo risultati talmente interessanti che la prestigiosa rivista The Lancet dedicò un intero articolo alla sua esperienza [41]. Negli anni seguenti il protocollo terapeutico di Stephen Rosenak contro l’herpes zoster acuto e la nevralgia cronica posterpetica si diffuse presso medici provenienti da scuole diverse, dai tirocinianti presso l’ambulatorio dei fratelli Huneke a quelli che si erano formati altrove [11][25][26][42][47][50] e negli anni successivi conservò la sua validità [2][8][17][22][24][30][31][39][48][49][55].
Nell’herpes zoster il processo è innescato dalla reazione antigene-anticorpo nella compagine del Dorsal Root Ganglia (DRG) e già il precoce edema interstiziale infiltrato di linfociti e plasmacellule produce incremento della pressione intraneurale, vasocostrizione dei vasa nevorum e stimolazione simpatica [29][44]. Il blocco terapeutico del SS mediante AL effettuato all’inizio di una ganglionite virale e della conseguente neurite risulta spesso efficace nel prevenire la nevralgia post-herpetica cronica (CPHN) poiché esso modula sensibilmente la risposta infiammatoria che altrimenti può manifestarsi con tale intensità da culminare in focolai di necrosi emorragica nei DRG interessati. L’ischemia neurale prolungata può provocare danni irreversibili inducendo nevralgie croniche resistenti al blocco del SS quando esso sia effettuato tardivamente [5][8][53]. Con il decremento dell’immunità cellulomediata il trasporto del virus dai gangli alle terminazioni periferiche innesca una serie di risposte nelle cellule cutanee dei dermatomeri colpiti ove si rileva riduzione dell’innervazione afferente sensoriale che generalmente risulta proporzionale alla gravità del dolore neuropatico [13][15]. La riduzione dell’innervazione conseguente a varie noxae e le sue conseguenze fisiopatologiche e cliniche è tema illustrato in alcuni filmati degli eventi formativi “Somestesia e dolore. Il superamento del modello di nocicezione lineare” e “Complicanze croniche post-traumatiche e post-chirurgiche” (FEF1) (FEF2) (FEF4). L’impoverimento dell’innervazione tessutale nei dermatomeri affetti da CPHN induce anche modificazioni nella regolazione neuroimmunologica distrettuale predisponendo la cute allo sviluppo di varie malattie immunomediate: neoplasie, malattie autoimmuni e infezioni opportunistiche [43]. Cesare Bonezzi e Laura Demartini, anestesisti algologi presso la Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS di Pavia, annoverano le terapie con lidocaina nella loro rassegna di risorse da mettere in campo contro la NPHC [4]. Per limitare l’incidenza della CPHN alcuni autori identificano il blocco epidurale quale via più efficace di somministrazione di AL [22]. Un recente studio del Dipartimento di Medicina del Dolore dell’Ospedale cinese associato alla Zunyi Medical University ribadisce l’efficacia della lidocaina e.v. nella neuralgia post-herpetica cronica spiegandola con una importante evidenza sperimentale: essa inibisce l’attivazione della microglia e degli astrociti nel corno dorsale spinale (ove i neuroni del DRG proiettano centripetamente le afferenze sensitive) e l’infiammazione neurogenica centrale mediata dall’attivazione degli astrociti nella corteccia prefrontale, nella corteccia cingolata anteriore e nell’ippocampo [28]. Contro la neuralgia post-herpetica cronica la misura più efficace sembra risiedere nella sua prevenzione: nei pazienti con Herpes Zoster precoce (come del resto in tutte le sindromi dolorose acute) la migliore risposta al trattamento con AL dei gangli del SS si ottiene se esso è effettuato tempestivamente e un sufficiente numero di volte. Il medico esperto in TAL conosce e applica con profitto la procedura dei blocchi gangliari del SS ma sa che per interrompere la fase acuta dell’Herpes Zoster spesso è utile anche associarvi il blocco con AL di alcuni tronchi nervosi periferici. Ad esempio nelle forme che colpiscono il torace può dimostrarsi molto efficace il blocco dei nervi intercostali (FPND8). Nei casi di aggressione herpetica del volto, in particolar modo se viene coinvolta la branca oftalmica del trigemino con sofferenza infiammatoria a carico dell’occhio, raccomando di effettuare precocemente e ripetutamente il Blocco del Ganglio Stellato con Anestetici Locali (BGSAL) (FTI2): la sua applicazione può proteggere dalla cecità!
A flagellare la cute umana non è solo la “infernale corona di spine” (termine con cui gli anglosassoni spesso designano l’Herpes Zoster): anche le dermatiti atopiche, la psoriasi e altre malattie possono riservare importanti dispiaceri. Pur mostrando alcune differenze numerose malattie dermatologiche presentano tratti patogenetici comuni. Entrare nei dettagli richiederebbe troppo spazio ed è difficile essere più esaustivi di quanto lo siano due recentissimi articoli di cui si suggerisce la consultazione. Per descrivere l’Infiammazione Neurogenica Cutanea (INC) e la sua autoperpetuazione mediante circoli viziosi i ricercatori del Laboratorio di Neuroscienze dell’Università della Bretagna Occidentale di Brest prendono a modello una malattia autosomica recessiva caratterizzata da infiammazione cutanea cronica con lesioni eczematose, eritroderma esfoliativo e manifestazioni atopiche: la sindrome di Netherton. Gli Autori sottolineano come i fenomeni a essa sottostanti si esprimano anche in altre forme di sofferenza cutanea cronica e che in tutte quelle circostanze l’INC derivi dall’attivazione dei nervi sensitivi e di numerosi elementi cellulari in senso pro-infiammatorio [13]. I principali attori del processo sono gli stessi che abbiamo visto partecipare alla comunicazione tra nervi sensoriali, cute e immunociti ove le reciproche interazioni promuovono e sostengono il circolo vizioso dell’amplificazione e dell’autoperpetuazione dell’INC. In sostanza assistiamo anche qui al circuito già descritto altrove in questo sito web: i neuroni afferenti eccitati rilasciano neuropeptidi i quali attivano gli immunociti che, a loro volta, rilasciano sostanze che inducono flogosi nell’ambiente circostante incrementando l’eccitazione nei neuroni sensitivi. Da anni il gruppo di ricercatori della School of Medical Sciences dell’Università di New South Wales di Sydney diretto da Daniel Lowy è attivo nella ricerca delle dinamiche patogenetiche alla base delle malattie dermatologiche. La forma scelta per redigere il loro articolo del 2021 è forse quella che meglio di altre conferma l’importanza delle interazioni neuro-immunologiche alla base dei processi patologici a carico della cute. L’articolo dedica infatti un intero capitolo alla regolazione delle cellule immunitarie da parte dei neuroni sensoriali cutanei e un altro alla regolazione sensoriale dei neuroni da parte delle cellule immunitarie presenti nella cute [27]. Con modalità diverse tali interazioni si attivano sia in condizioni fisiologiche che patologiche e a tale proposito oggi emerge con chiarezza e ricchezza di dettagli l’efficacia dell’immagine del “circolo vizioso” che, attraverso intuizioni e deduzioni, i medici professanti le TAL formularono già molti decenni or sono.
Per certi aspetti le ustioni cutanee attivano un processo analogo a quello dell’Herpes Zoster ma qui il “senso di marcia” è opposto: Nell’HZ un nervo sensitivo propaga l’infiammazione dal suo stesso ambito al più periferico distretto cutaneo sul quale è competente mentre nell’ustione il lembo di cute interessato costituisce lo starter per dinamiche nervose afferenti che giungono a modificare l’assetto funzionale del segmento spinale corrispondente e, col tempo, di settori nervosi più ampi. Si rammenta che in questo sito web un intero capitolo è dedicato alle conseguenze dei traumi tessutali (31). Ai fronti di guerra è sempre stato riconosciuto il triste primato di permettere l’osservazione di queste forme di lesione in numero e con gravità assai maggiori rispetto a ogni altra circostanza e da molti decenni la Medicina Militare contribuisce fortemente al perfezionamento delle cure. Nel Novecento gli studiosi sovietici si sono distinti particolarmente nella ricerca sperimentale e clinica su questo tema [51]. Nelle ustioni la cascata infiammatoria assume un carattere tumultuoso e gli AL sono stati indicati come rimedio efficace nella forma di impacchi, di iniezioni e.v. e di “blocchi” nervosi tronculari, plessici e gangliari [9][19][35]. Negli anni Ottanta vennero realizzati unguenti efficaci nella cura delle ustioni che associavano agli AL alcuni principi attivi (olii vegetali idrogenati, sodio idrossido, eccetera) ma il dato saliente è che l’impiego topico e sistemico degli AL, confermatosi sempre preziosissimo, non è mai stato accantonato [20][21][32][33][57]. Condotte per lo più dal Dipartimento di Fisiologia dell’Università svedese di Göteborg, recenti ricerche hanno dimostrato che nelle ustioni sperimentali gli AL topici e per via e.v. inibiscono l’edema e migliorano le funzioni del microcircolo, inibiscono significativamente la sintesi dei leucotrieni B-4 (LTB4), delle prostaglandine E-1 (PGE-1), delle PGE-2 e del trombossano. Probabilmente fu a seguito dell’affermarsi di nuove cure topiche e sistemiche che negli anni Duemila la letteratura internazionale iniziò a esprimere un numero minore di osservazioni sulle possibilità applicative degli AL su tronchi, plessi e gangli nervosi. Specie quando l’efficacia terapeutica di altre forme di cura sia insufficiente o quando si manifestino complicazioni (sistemiche e/o segmentarie) le diverse modalità di applicazione degli AL offrono grandi vantaggi e da alcuni anni godono dell’apporto di nuove nozioni provenienti dai progressi della ricerca biomolecolare. L’impatto sul SNC del trauma tissutale da ustione con le conseguenti modificazioni dell’assetto metabolico, le lesioni molecolari cellulari, i disturbi sensoriali, motori e cognitivi e il frequente sviluppo di comorbidità (specialmente alterazioni dello stato di salute mentale) è materia affrontata da pochi anni ma già è acquisito che il ruolo da protagonista è interpretato dalla prolungata risposta neuroinfiammatoria [1]. Numerose osservazioni hanno accertato che gli effetti delle gravi ustioni colpiscono profondamente sia gli organi prossimali che quelli distanti dalla lesione. Si registra un aumento del dispendio energetico e del catabolismo proteico ove tale risposta ipermetabolica è mediata dalle catecolamine. All’inizio degli anni Duemila il Dipartimento di Chirurgia dell’Ospedale Pediatrico di Galveston (Texas) ha lavorato sull’ipotesi che il blocco β-adrenergico potesse ridurre sia il dispendio energetico a riposo che il catabolismo muscolare post-ustione [18]. La fase sperimentale della ricerca venne condotta su un modello di roditore ustionato a tutto spessore al 50% con gruppi pretrattati con tiroidectomia, surrenalectomia e deplezione delle catecolamine e i risultati ottenuti incoraggiarono i ricercatori a passare alla sperimentazione umana applicando il blocco della stimolazione β-adrenergica mediante propranololo [18]. Quella strategia terapeutica diede gli effetti desiderati e la ricerca texana aprì la strada a successivi approfondimenti che, tra l’altro, suggerirono l’importanza del blocco β-adrenergico anche a vantaggio delle disfunzioni cardiovascolari indotte dalle ustioni [34]. La disfunzione cardiovascolare è infatti una complicanza che notoriamente aumenta morbilità e mortalità seguenti a gravi ustioni poiché a partire dalla terza giornata dall’evento lesivo il miocardio supera la fase di depressione funzionale divenendo tachicardico e oggetto di importanti dinamiche infiammatorie. Anche su questo fronte lo studio condotto su numerosi modelli animali (prevalentemente roditori, ovini e suini) ha confermato il ruolo che i recettori β-adrenergici svolgono nella mediazione della disfunzione cardiaca post-ustione e l’idea che la modulazione di questa famiglia di recettori sia un valido obiettivo terapeutico [14]. Con tali premesse non è difficile difendere la scelta terapeutica del BGSAL (BGSAL) (FTI2) nelle ustioni del volto, dell’arto superiore e del torace anche a motivo di quanto ultimamente è emerso sulla sua efficacia contro la sofferenza da varie forme di stress estremo (07c). Per esperienza diretta segnalo che i vantaggi terapeutici offerti dalle TAL sono evidenti anche nella condizione intermedia tra la fase acuta dell’ustione e la sua cicatrizzazione, parentesi in cui i meccanismi coinvolti nella generazione e nella perpetuazione dell’infiammazione e del dolore neuritico si attivano a pieno regime. Nel filmato (FPND17) è descritto il trattamento mediante TAL di una grave ustione toracica che sosteneva una severa condizione dolorosa nel territorio cutaneo interessato e un quadro disfunzionale a carico dell’articolazione scapolo-omerale omolaterale alla lesione.
La psoriasi merita un discorso a parte a motivo del grado di complessità che la caratterizza. Da malattia dermatologica distrettuale (o multidistrettuale) nel corso degli ultimi decenni è assurta al rango di malattia sistemica anzitutto a motivo della frequente comorbilità con l’artropatia infiammatoria, con disordini connessi all’alcoolismo e/o al tabagismo, alla depressione, all’ipertensione arteriosa, alle parodontopatie, ad alcune dislipidemie aterogeniche, all’obesità e all’insulino-resistenza/diabete mellito di tipo II. A proposito del rapporto tra psoriasi e obesità sono state recentemente stabilite interessanti relazioni di proporzionalità tra le due forme morbose ed è emerso che il pannicolo adiposo esuberante esprime in eccesso leptina e resistina (sostanze che assumono funzione di citochine infiammatorie sia con effetto diretto che stimolando in senso pro-infiammatorio i fibroblasti cutanei) mentre è ridotta la quota della citochina ad azione anti-infiammatoria nota come adiponectina [55].
Benché il ruolo del circolo vizioso neuro-immunologico sia emerso con tutta evidenza nella gran parte delle malattie dermatologiche la scarsità di applicazioni delle TAL proposte dalla letteratura scientifica (specie a paragone con altre categorie morbose) potrebbe sorprendere. Consultando i motori di ricerca della letteratura biomedica vi si trova qualche raro case report ove si descrive l’efficacia del Blocco del Ganglio Stellato con AL (BGSAL) nella terapia delle placche psoriasiche [12] o contro forme severe di dermatite seborroica [15]. Tanta odierna scarsità di indicazioni alle TAL (nonostante le esperienze accumulate in decenni) è in qualche misura tamponata dai contenuti di una ricerca sperimentale condotta nel 2022 nell’Istituto di Immunologia del Laboratorio di Biologia Cellulare e nel Dipartimento di Dermatologia di Shanghai: in ratti in cui era stata indotta la comparsa di psoriasi (IMQ-induced psoriasis) sono state praticate iniezioni epidurali con lidocaina e l’espressività delle lesioni psoriasiche è nettamente migliorata. I ricercatori identificano il meccanismo della risposta terapeutica nella riduzione del rilascio di CGRP da parte dei neuroni del ganglio della radice dorsale in stato di eccitazione e nella contemporanea riduzione dell’espressione di recettori per il CGRP sulle cellule dendritiche cutanee. Questa linea cellulare risponde allo stimolo neurogeno rappresentato dal CGRP attraverso la produzione di IL-23, citochina infiammatoria eterodimerica presente nella cute psoriasica, nella sinovia delle articolazioni colpite dall’artrite reumatoide e dall’artropatia psoriasica [56]. In sostanza ci troviamo di fronte a una malattia “condizionata dall’alto” (30g) e in simili circostanze la validità del trattamento con AL del Campo di Disturbo (CdD) secondo la concezione degli Huneke emerge con chiarezza nella scelta della TNH quale strategia terapeutica più razionale. L’unica spiegazione plausibile per la sua insufficiente indicazione in malattie come la psoriasi (come in tante altre patologie condizionate dall’alto) risiede nella perdurante insufficiente consapevolezza di quanto un CdD possa generare e sostenere malattie infiammatorie sistemiche in regime di cronicità. Il caso dei disordini dentali è tipico: oggi è accettata l’idea che psoriasi e parodontopatia possano essere legati da un “rapporto paritetico di comorbilità” ove l’aggravarsi di una di esse può determinare l’aggravamento dell’altra [16][45] ma ancora si discute se tra le due realtà morbose possa sussistere un rapporto di causa/effetto, cioè che una patologia dentale possa sostenere la psoriasi. Numerose esperienze nell’ambito della TNH sembrano offrire conferme al quesito (FMI11).
In altra parte del sito è stato menzionato il gruppo di ricerca del Dipartimento di Dermatologia e Immunologia dell’Università di Pittsburgh diretto dal professor Jonathan Cohen che ha dimostrato come i recettori neuronali cutanei “TRPV1” (una particolare famiglia di Canali Ionici) guidino riflessi assonici locali per suscitare risposte immuni che anticipano l’aggressione di germi patogeni. Tale dinamica recluta neutrofili contro i patogeni extracellulari e attiva cellule Th17 e γδ-T produttrici di IL-17 ed è perciò definita “immunità di tipo 17”. Su un modello sperimentale di topi che esprimono recettori neuronali TRPV1 la stimolazione con luce blu della cute dell’orecchio è sufficiente a indurre uno “stato infiammatorio di tipo 17” con migrazione dei neutrofili ed elevati livelli delle citochine infiammatorie IL-17, IL-6, IL-23 e TNFα [7]. Specie chi sia interessato a conoscere le TAL trae da studi come questo almeno due dati importanti: anzitutto risposte immunitarie possono essere innescate persino dalla semplice attivazione recettoriale pur in assenza di lesioni tissutali o di aggressioni microbiche. In secondo luogo l’effetto della stimolazione nervosa non si limita all’area stimolata ma si manifesta anche sulla cute adiacente non stimolata. La risposta immunitaria neurogena di tipo 17 ha mostrato di conferire un’efficace protezione da successive infezioni sostenute da Candida Albicans e Staphylococcus Aureus. Data la velocità dei riflessi neurali (pochi secondi) rispetto a quella delle risposte immuni (minuti/ore) l’anticipazione neuronale dell’immunità potrebbe rappresentare una risposta precoce a un potenziale pericolo infettivo. Come meccanismo nervoso la nocicezione può perciò modellare l’immunità ancor prima del verificarsi di lesioni o infezioni. Nonostante la descritta attività protettiva dell’ospite il controllo neurale dell’immunità cutanea mediata dal recettore neuronale cutaneo TRPV1 può anche costituire un fattore patogenetico poiché in modelli murini è in grado di innescare forme di “infiammazione di tipo 17” del tutto simili alla psoriasi [40]. Si rammenta che la grande famiglia di Canali Ionici trans-membranari TRP (Transient Receptor Potential cation channels) è rappresentata sulle membrane di quasi tutti i tipi cellulari a svolgere ruoli rilevanti in una moltitudine di processi fisiologici e patologici e che si mostra sensibile all’esposizione agli AL [38]. L’argomento è trattato più dettagliatamente nel capitolo dedicato alle Biomembrane, Canali Ionici e voltaggio-dipendenza (33a).
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