All’alba dell’anestesia locale fu coniato il termine “blocco” per indicare la breve sospensione della funzionalità nervosa e più puntualmente blocco anestetico, diagnostico e terapeutico per precisarne le rispettive finalità. Già è stato anticipato che non è mai stato pubblicato un trattato di Anestesia Loco-Regionale (ALR) che accanto alle indicazioni anestesiologiche non abbia elencato anche quelle diagnostiche e terapeutiche. Pur perseguendo diverse finalità queste attività richiedono un importante bagaglio di conoscenze degli effetti farmacologici e tossicologici delle sostanze impiegate e delle interazioni con altri farmaci ed esigono la padronanza di nozioni anatomiche e di capacità manuali. Rispetto a quello anestesiologico, chiamato al compito “più semplice” di sospendere le sensibilità in un distretto somatico candidato all’atto chirurgico, l’impiego terapeutico degli Anestetici Locali (AL) ha sempre dovuto garantire la flessibilità richiesta dal continuo cimento con la complessità dei meccanismi patogenetici. Ogni termine dovrebbe alludere a un preciso concetto e, pertanto, ogni disciplina dovrebbe disporre di un proprio lessico ma questo introduce a una questione: forse è più adeguato mantenere il termine “blocco” per tutte le applicazioni di AL effettuate con finalità anestesiologiche mentre per le applicazioni terapeutiche “neuro-immunomodulazione” sembrerebbe il termine più idoneo. Non si tratta di un cavillo terminologico: già nel 1976 Gedeon Condouris, Direttore del Dipartimento di Farmacologia della Seaton Hall College of Medicine and Dentistry del New Jersey, argomentando sui meccanismi con cui gli AL interferiscono sull’informazione nervosa invocò l’uso del termine “modulazione” [20]. Tuttavia per motivi di praticità (in letteratura internazionale si impiega diffusamente il termine “blocco” sia per le applicazioni terapeutiche che anestesiologiche degli AL) talora anche qui esso sarà impiegato per entrambe le circostanze. 

L’anestesia locale vide un rapidissimo sviluppo a partire dalla seconda metà dell’Ottocento e tra i suoi pionieri vi fu chi perfezionò l’impiego degli AL con l’attenzione rivolta alle problematiche tossicologiche, all’efficacia, alla sicurezza delle tecniche iniettive e alle corrette indicazioni cliniche. Ad arrogarsi quel merito furono anzitutto chirurghi, odontoiatri, otologi, rinologi e oftalmologi. La vicenda umana che accomunò molti di essi merita una menzione se non altro per l’alto tributo che quell’avventura scientifica pretese. Presso i medici del XIX° Secolo era ancora diffusa la consuetudine di sperimentare farmaci e sostanze su sé stessi prima che sugli animali e su altri esseri umani: era quella una forma di rispetto verso tutte le specie viventi suggerita dalla filosofia vitalista che continuava a godere di notevole popolarità. Per rendere l’idea di quanto fosse sentito quel principio etico si sappia che il pesarese Andrea Ranzi, docente di Chirurgia all’Università di Pisa, non esitò a inocularsi pus estratto da ulcere veneree per dimostrare che quella che stava studiando era una malattia diversa dalla sifilide. Con la cocaina, il primo AL della Storia) quella consuetudine comportò per molti le conseguenze che oggi sono a tutti note: accidenti cerebrovascolari e cardiaci, aritmie talora mortali, dissociazioni psicotiche e gravi dipendenze che consumarono intere esistenze. 

A poco più di un ventennio dalla fine del XIX° Secolo gli aspetti dell’anestesia locale da mettere in luce restavano ancora numerosi. Anzitutto non era ancora chiaro quali fossero gli effetti sistemici e quelli loco-regionali della sostanza anche perché della tesi di laurea di Moreno Y Matiz, che al quesito aveva fornito risposte puntuali, ben pochi erano venuti a conoscenza [32]. Ci volle tempo per accumulare un sufficiente patrimonio di esperienze sulle tecniche iniettive degli AL atte a coprire una quota importante delle esigenze in cui ci si imbatteva nell’attività clinica ma, in ogni angolo dell’Occidente ove fosse attivo un medico, l’aspettiva di scoprire interessanti applicazioni rappresentò uno stimolo formidabile che sostenne una incessante ricerca.

Il grande fermento culturale della giovanissima società americana, uscita vittoriosa sui progetti colonialisti britannici e fondata su valori illuministi, favorì la nascita di una generazione di chirurghi ricca di idee innovative che ebbe tra l’altro il merito di facilitare la rapida affermazione dell’anestesia locale. Tra questi il personaggio preminente fu il chirurgo William Stewart Halsted (1852-1922), attivo presso il John Hopkins Hospital di Baltimora e famoso per le tecniche chirurgiche che aveva concepito sulle vie biliari e la mammella. Uomo di lucidissimo intelletto e di grande curiosità, si era convinto che l’elevato numero di decessi dopo interventi chirurgici tecnicamente riusciti dovesse dipendere da atti o omissioni che precedevano, accompagnavano o seguivano l’atto chirurgico. Aveva perciò orientato il suo interesse verso le procedure trasfusionali alle quali apportò perfezionamenti con eccellenti risultati. Egli fu anche tra i primi ad accogliere le innovative procedure di asepsi degli ambienti, degli indumenti e degli strumenti chirurgici indicate dal britannico Joseph Lister e promotore di una campagna di educazione sanitaria contro le infezioni ottenendo che le procedure per l’asepsi, oltre che negli ambienti sanitari, venissero applicate anche negli spazi pubblici. Halsted aveva intuito che contenere il dolore durante e dopo gli interventi chirurgici offriva ai pazienti maggiori possibilità di sopravvivenza e di guarigione. Ciò lo indusse a valutare attentamente quanto proponeva l’oculista boemo Karl Köller, a cui riservò un’accoglienza trionfale, sulla possibilità di ottenere anestesie locali mediante soluzioni di cocaina. Mostrando notevole lungimiranza giunse a immaginare la possibile sinergia tra applicazioni anestesiologiche e terapeutiche dell’anestesia locale che tutt’oggi è ancora lontana dall’essere pienamente sfruttata. Tra il 1850 e il 1860 l’ingegno del francese Charles Pravaz e dello scozzese Alexander Wood aveva arricchito l’armamentario medico di un cilindro dotato di stantuffo su cui potevano essere montati aghi di vario calibro e lunghezza: il prototipo della siringa per iniezioni (fino ad allora le uniche anestesie locali possibili erano ottenute mediante imbibizione tessutale). William Halsted e il suo collaboratore Richard Hall compresero che con l’iniezione di soluzioni di cocaina in prossimità di un tronco nervoso si poteva ottenere l’anestesia della regione somatica alimentata da quel nervo. Impiegando la siringa per iniettare su tronchi nervosi superficiali e profondi essi svilupparono una raffinata competenza nella tecnica delle cosiddette anestesie “tronculari”. Nel 1885 vennero pubblicati i risultati di questa forma di anestesia locale negli interventi di chirurgia minore iniziati sperimentalmente poco prima e che poi avrebbero permesso interventi indolori a carico della mammella, delle vie biliari, del tubo digerente e persino del torace [42]. Va precisato che tanto Halsted quanto Hall erano all’oscuro delle precedenti esperienze di Moreno Y Matiz e di Vasili Von Anrep. La consuetudine allora vigente di sperimentare su sé stessi le sostanze impiegate in clinica e la scarsa conoscenza dei rischi connessi all’assunzione di cocaina condussero entrambi a farne abuso. Più volte Halsted fu costretto a sospendere l’attività professionale per sottoporsi a lunghe cure disintossicanti e Wilder Penfield, personaggio di primissimo piano delle Neuroscienze del XX Secolo e suo grande amico, comunicò che fino al suo ultimo giorno di vita egli fu costretto a lottare contro la dipendenza da cocaina.

L’individuazione dei dosaggi e delle concentrazioni delle soluzioni di cocaina compatibili con le esigenze di sicurezza tossicologica era avvertita come una necessità. Infatti, se ripetuto nel tempo, anche il semplice impiego delle foglie di coca per ottenere deboli anestesie locali delle mucose esponeva a un moderato rischio di dipendenza mentre, oltre a quelli, l’uso antalgico della cocaina comportava ben più alti rischi di rapidi effetti sistemici. In sostanza l’anestesia locale con cocaina ancora attendeva di essere canonizzata come disciplina medica poichè le numerose procedure antalgiche non disponevano di una pietra angolare metodologica su cui basarsi. L’identificazione delle dosi minime efficaci costituiva perciò un fronte sensibile di ricerca e tra i più fecondi studiosi si distinse un personaggio, già altrove menzionato, dall’intelletto straordinariamente vivace che giunse alla formulazione di preziose regole generali: Karl Ludwig Schleich (1859-1922). Questi nacque a Stettino, che a quel tempo era prussiana e non ancora polacca, da un illustre medico berlinese e una donna appassionata di letteratura e poesia. Eclettico e geniale, ancora giovane divenne un brillante chirurgo ma fu apprezzato anche come filosofo, poeta e pittore. Poco prima della morte per tubercolosi, che lo sorprese in un sanatorio del Brandeburgo, scrisse un libro di memorie che conquistò numerosissimi lettori (“Besonnte Vergangenheit, Lebens-Erinnerungen“) [74] in cui narrò il suo amore per le belle arti che più volte fu sul punto di indurlo ad abbandonare la professione medica. In quello scritto però lasciò anche intendere che quella passione gli avrebbe conferito una vis creativa che pregnò tutto il suo percorso professionale e scientifico di curiosità, emozioni e ricerca del bello. Nel commento conclusivo all’edizione del 1985 il giornalista austriaco Stefan Grossmann confermò l’idea che lo studioso aveva formulato a proposito del suo stesso vissuto: “Vita, pensieri e azioni di Schleich furono tentativi di realizzare una personalità armoniosa, sviluppata a tutto tondo…. egli non fu uno scienziato che scriveva poesie: scriveva come un ricercatore e faceva ricerca come un poeta“. Allievo del chirurgo Behrnard Rudolph Von Langenbeck presso l’Ospedale “Charité” di Berlino, Schleich si era dedicato alla ricerca della via con cui aumentare il margine di sicurezza delle procedure di anestesia locale mediante cocaina. Avendo intuito che molti dei rischi erano correlati al dosaggio preparò diluizioni sempre più alte osservando quali offrissero il miglior rapporto tra l’efficacia (anestesiologica e terapeutica) e l’esposizione a complicanze. Giunse a constatare che persino diluizioni allo 0,02% di cocaina potevano produrre effetti interessanti con una esposizione estremamente bassa a rischi iatrogeni. In occasione del Congresso Tedesco di Chirurgia tenutosi ad Amburgo nell’aprile del 1892 il suo contributo fu accolto sfavorevolmente anzitutto poiché strideva con quello che stava delineandosi quale pilastro della Farmacologia: il nesso tra efficacia, dosaggio e durata della somministrazione di una sostanza. Gli venne persino negata la possibilità di una dimostrazione pratica come aveva suggerito il moderatore di quella sessione congressuale. L’anno seguente il caparbio Schleich ripresentò le sue osservazioni cozzando contro lo stesso muro di diffidenza. Ci vollero ancora dieci anni perché le sue indicazioni vennissero accolte e certamente fece sentire il suo peso anche la testimonianza del grande chirurgo austriaco Johann Von Mikulicz-Radecki (pioniere della chirurgia gastroenterica e dell’endoscopia digestiva) che dichiarò di avere effettuato con successo interventi chirurgici dopo anestesie locali con cocaina “in soluzione II” secondo i suggerimenti di Schleich. Dopo avere sperimentato con successo infiltrazioni di soluzioni ad alta diluizione di cocaina su lomboalgie, sciatalgie, nevriti, dolori reumatici ossei e muscolari, dolori post-traumatici e post-operatori Schleich fu il primo che segnalò con un buon grado di compiutezza formale la possibilità di un uso realmente terapeutico degli AL: “L’infiltrazione di una soluzione II di cocaina, oltre che l’immediato effetto anestetico, può tradursi in uno stabile risultato terapeutico in molti casi di nevralgia e di dolori di varia genesi” [74]. Schleich ebbe anche l’intuizione di combinare vantaggiosamente l’uso anestesiologico (pre-operatorio) delle soluzioni di cocaina e il suo successivo impiego terapeutico contro il dolore post-operatorio mediante infiltrazioni della lesione chirurgica anticipando così di quasi un secolo l’applicazione di accortezze che solo i settori eccellenti della Medicina Perioperatoria mettono oggi in campo. A lui si deve anche il perfezionamento dell’anestesia locale per “infiltrazione tessutale” e l’accertamento di relazioni non-lineari tra i dosaggi di AL applicati e l’efficacia terapeutica [74]. Eretica e geniale, quest’ultima segnalazione precorre di decenni evidenze che oggi ancora stentano a essere accolte nonostante le numerose prove offerte dalle TAL e, in particolare, dalla Terapia Neurale secondo Huneke (TNH). E’ una delle prime nozioni che in mani esperte rende sicuro l’impiego degli AL quale strumento di neuro-immunomodulazione terapeutica. Gli aspetti dell’anestesia locale studiati da Schleich catturarono l’attenzione di molti altri studiosi ma non va dimenticato che quelli erano anni in cui la diffusione delle notizie non era rapida come ai nostri giorni.

Già nei mesi a cavallo della pubblicazione di Karl Köller molti specialisti, specialmente odontoiatri, si dimostrarono attenti ai possibili effetti della diffusione della cocaina nel sangue dei loro pazienti. Sulla rivista Deutsche Monatsschrift für Zahnheilkunde l’odontoiatra bavarese Berthold Ulbrich nell’aprile del 1885 pubblicò il caso di un suo paziente che a seguito dell’anestesia con cocaina aveva presentato inizialmente una prolungata tachicardia con oltre 120 pulsazioni al minuto. Quel malessere gli suggerì di attendere prima di procedere all’estrazione ma quando il paziente sembrò ristabilito l’effetto anestetico locale era svanito. La successiva applicazione di cocaina sulla mucosa provocò questa volta uno stato di severa agitazione psicomotoria che si protrasse per otto ore [83]. Delle esperienze di Bleichsteiner, Scheff, May e Wallis con le soluzioni di cocaina impiegate per l’anestesia locale in odontoiatria si è già fatto cenno nel paragrafo precedente. L’odontoiatra francese George Viau, filantropo e collezionista di opere d’arte, osservò che la maggior parte degli sperimentatori era erroneamente convinta che l’azione della cocaina fosse limitata alla mucosa e non potesse estendersi alle reti nervose interne alle zone compatte del dente [93] e sembra che sia stata quella sua posizione ad aprire la strada alle prime iniezioni tronculari di cocaina in odontoiatria col risultato di un potente effetto anestetico ottenuto con modeste dosi di farmaco.

Schleich non fu il solo a occuparsi di “infiltrazioni tessutali” di soluzioni di cocaina. Originario di Andernach sul Reno, il chirurgo Peter Theodor Hackenbruch studiò a Bonn ove nel 1888 conseguì il dottorato. Quando nel 1892 concluse il tirocinio sotto la guida del professor Friedrich Trendelenburg si stabilì a Wiesbaden (oggi capitale dell’Assia) ove nel 1900 assunse la carica di primario nel reparto di Chirurgia dell’Ospedale Sankt Joseph. Egli introdusse una forma particolare di infiltrazione tessutale che venne definita “Feldblock” (o “Rombo di Hackenbruch”) con cui ottenere anestesie locali sia per fini anestesiologici pre-operatori che per scopi terapeutici. Diversamente da altre tecniche di anestesia locale egli non infiltrava direttamente il campo operatorio ma, inserendo l’ago in due punti, disegnava un rombo di infiltrazione tessutale a una certa distanza da esso [41]. Un altro eminente chirurgo che applicò e perfezionò l’anestesia locale mediante infiltrazione tessutale fu il sovietico Alexander Vasilyevich Vishnevsky su cui si tornerà più diffusamente nel paragrafo dedicato alle terapie con AL nel dolore e nei disordini del trofismo [92] (20).

Primario Chirurgo e Direttore dell’Ospedale Reale di Zwickau, il professor Heinrich Braun era nato nel 1862 a Rawitsch (cittadina polacca successivamente annessa alla Germania). Si distinse per la realizzazione di un ingegnoso dispositivo per l’induzione dell’anestesia generale mediante gas e per la passione con cui studiò le modalità di impiego degli AL tanto per finalità anestesiologiche quanto per scopi terapeutici. Quando nel 1905 si rese disponibile l’AL procaina passò rapidamente a impiegare quest’ultima al posto delle soluzioni di cocaina. Braun pose la sua firma su un pregevole manuale destinato al medico pratico e alla formazione accademica sui numerosi impieghi clinici degli AL [14]. E’ invece del neurologo americano James Leonard Corning il primo trattato sulle tecniche dell’anestesia locale per combattere il dolore: “Pain in its neuropathological, diagnostic, medico-legal, and neurotherapeutic relations” [21] mentre Il primo testo di ALR venne pubblicato nel 1914 dal chirurgo francese Victor Pauchet [69]. Nel 1921 fu data alle stampe un’opera più ampia in cui la firma di Pauchet comparve a fianco di quella di Paul Sourdat e Gaston Labat [70]. Quest’ultimo aveva conosciuto Pauchet a Parigi e, grazie ai suoi insegnamenti, aveva acquisito una notevole esperienza nell’anestesia locale operando al suo fianco nell’assistenza ai soldati francesi feriti nella Grande Guerra. L’anno dopo pubblicò la prima edizione del suo “Regional Anaesthesia, Its Technics and Clinical Applications” mentre la seconda edizione avrebbe visto le stampe nel 1928 [54]. È opinione diffusa che la seconda edizione del suo testo abbia costituito una vera e propria pietra angolare nella storia dell’Anestesia Loco-Regionale (ALR). Nelle opere sopracitate la cocaina venne progressivamente sostituita dalla benzocaina, dalla stovacaina e dalla novocaina (quest’ultima chiamata “procaina” in molti Paesi europei), AL prodotti per sintesi e privi di effetti psicodislettici. Nativo delle Isole Mauritius (a quel tempo colonia britannica) Labat ottenne la cittadinanza americana e lasciò una traccia profonda nella storia dell’anestesia locale. Il suo grande talento venne riconosciuto dai fratelli Charles Horace e William James Mayo, chirurghi titolari del primo ospedale polispecialistico privato degli USA (la Mayo Clinic), e della Foundation for Medical Education and Research. Perché le sue conoscenze fossero approfondite e trasfuse in un testo accademico i fratelli Mayo misero a disposizione di Labat ogni genere di risorsa (danaro, assistenti, anatomisti, disegnatori e fotografi per la realizzazione delle tavole illustrate) e il risultato finale fu apprezzato al punto che successivamente gli venne chiesto di costituire e presiedere la American Society of Regional Anesthesia. Intorno alla terza edizione dell’opera si aprì un “giallo” destinato a restare irrisolto. Nel 1934 l’insufficienza cardiaca uccise Labat a New York City mentre era applicato alla sua stesura ma questa venne data alle stampe solo nel 1967, oltre trent’anni dopo, a firma del dr John Adriani [1]. Figlio di immigrati italiani, Adriani vantò un’eccelente carriera come anestesista e formatore di giovani medici presso il Charity Hospital di New Orleans. Egli non volle mai chiarire i termini del passaggio nelle sue mani del manoscritto di Labat e neppure il motivo di un così lungo intervallo tra la seconda e la terza edizione. Egli si spense nel 1988 portando il suo segreto nella tomba [86].

Chirurgo generale e vascolare attivo presso l’ospedale “Matas Charity” di New Orleans, Rudolph Matas (1860-1957) fu un pioniere dell’anestesia locale che mise il suo talento a disposizione dei giovani medici. Dopo averne perfezionato la tecnica decise di abbandonare l’Anestesia Spinale, procedura in cui eccelleva, per l’alta frequenza di pericolose complicanze ma tornò sui suoi passi allorché la cocaina venne sostituita dalla ben più maneggevole procaina. L’avvento della procaina segnò un incremento della popolarità di tutte le procedure di Anestesia Loco-Regionale (ALR) e l’ospedale diretto da Rudolph Matas divenne la Mecca per i medici che volessero apprenderne i rudimenti e perfezionarsi. Per ogni paziente ricoverato al Matas Charity con un’indicazione chirurgica veniva progettato, discusso e applicato un programma di ALR e questo favorì la costituzione di un gruppo di medici esperti in grado di formare a loro volta altri medici in ogni angolo degli USA. 

Un altro fronte di ricerca teso a identificare le modalità più efficaci e sicure di impiego delle soluzioni di cocaina mirava all’identificazione dei distretti somatici ove modeste dosi potessero distribuirsi su più nervi ottenendo la stessa distribuzione topografica dell’anestesia senza sopportare il rischio di numerose infiltrazioni tronculari. Nell’arco di pochi anni furono così concepite e perfezionate nuove forme di anestesia, dette spinali e peridurali, che sopprimevano transitoriamente le sensibilità nell’ampio ambito somatico sottostante allo spazio tra due vertebre ove veniva iniettato un piccolo quantitativo di AL. All’alba del XX° secolo divennero così possibili lunghi e complessi interventi chirurgici a carico del bacino, della pelvi e degli arti inferiori con una considerevole diminuzione del rischio di sovradosaggio. Questo genere di applicazioni si dimostrarono assai vantaggiose anche come terapia del dolore e dei disordini vascolari e trofici a carico degli stessi distretti. La contesa sulla titolarità del “brevetto” di queste forme di anestesia locale coinvolse numerosi personaggi: il neurologo americano James Leonard Corning [21], il chirurgo tedesco August Bier [9] e il francese Théodore Tuffier [82]. Secondo alcuni autori [32][89] al chirurgo militare spagnolo Fidel Pagés Miravé, che nel 1921 nella Revista Española de Cirugía definì “metamérica” l’anestesia epidurale, dovrebbe essere riconosciuto il primato che invece il cardiochirurgo italiano Achille Mario Dogliotti nel 1931 attribuì a sé [25]. Ma la disputa non si esaurisce con i personaggi menzionati poichè secondo alcune fonti [65] furono due chirurghi di San Francisco, Dudley Tait e Guido Caglieri, a effettuare nel 1900 le prime anestesie spinali con soluzioni di cocaina [81] mentre per altri il merito dovrebbe essere riconosciuto all’urologo francese Fernand Cathelin la cui anestesia epidurale consentì di effettuare un anno dopo interventi indolori a carico delle basse vie urinarie e lo studio di alcune funzioni emuntorie durante la transitoria sospensione del pilotaggio nervoso della vescica e dell’uretra [20]. A pari merito con Cathelin, in questa che sembra la volata di un gruppo di ciclisti a pochi metri dal traguardo, si piazzò il neurologo e radiologo marsigliese Jean Athanase Sicard [77] a cui si deve tra l’altro l’effettuazione delle prime mielografie mediante iniezione del mezzo di contrasto lipiodol. Chi scrive non ha titolo per pronunciarsi nelle controversie sulla paternità di questa o quella scoperta ma piuttosto intende sottolineare come tra l’ultimo ventennio del XIX Secolo e i primi anni del Secolo seguente l’avvento dell’anestesia locale abbia attivato la curiosità scientifica e l’ingegno di studiosi di ogni parte del mondo. Per l’importanza dei loro contributi offro ancora qualche notizia su alcuni dei personaggi già citati.

Nato nel 1855 a Stamford (Connecticut, USA) James Leonard Corning si era trasferito in Germania per studiare Medicina nelle Università di Heidelberg e Würzburg. Tornato in patria, mentre si guadagnava una discreta fama come scrittore di novelle, prese a frequentare il Roosevelt Hospital dove William Stewart Halsted teneva lezioni sull’utilità analgesica della cocaina. Affascinato dalla nuova risorsa rappresentata dall’anestesia locale nel 1885 (solo un anno dopo che Köller aveva dimostrato la possibilità di impiegare la cocaina come anestetico di superficie) concepì sperimentazioni per testarla sul midollo spinale concludendo che iniezioni nei piccoli vasi sanguigni interspinali potevano migliorare le mieliti trasverse. Successivamente dimostrò che a livello degli arti l’applicazione di una compressione posta in sede prossimale all’iniezione permetteva di ottenere anestesie tronculari di intensità e durata maggiori senza incrementi della concentrazione delle soluzioni di cocaina. Questo accorgimento gli consentì di ottenere con soli 0,3 millilitri di soluzione di cocaina al 4% una profonda e prolungata anestesia locale del nervo cutaneo mediale del braccio. Corning fu anche geniale pioniere della moderna “neuromodulazione” non soltanto per le modalità con cui applicò gli AL ma anche mettendo a punto un dispositivo assolutamente inedito per curare l’epilessia mediante stimolazione elettrica transcutanea del nervo vago. La tecnologia del suo tempo non era sufficiente a proteggere il paziente da importanti effetti indesiderati connessi a quella metodica ma la genialità della sua intuizione è provata dal fatto che essa è stata reintrodotta molto recentemente in alcune forme di epilessia e di depressione maggiore scarsamente sensibili alle terapie farmacologiche [10][16][43]. Come già ho anticipato alcuni anni più tardi il neurologo americano pubblicò un testo che fu tra i primi a trattare la metodologia dell’anestesia locale e il primo in assoluto ad affrontare sistematicamente l’argomento del dolore in clinica come oggetto di terapia con soluzioni di cocaina [21]. 

Nel 1908 il già citato August Bier inaugurò anche la anestesia regionale intravenosa, tecnica nota come “blocco di Bier”, indicata per interventi chirurgici a carico della mano, del polso, dell’avambraccio, del piede e della caviglia [9]. Oltre che dell’anestesia spinale Théodore Tuffier (1857-1929) fu anche pioniere della chirurgia cardiovascolare e toracica. È ricordato per la “linea di Tuffier” che collega idealmente le creste iliache e che viene usata come punto per identificare lo spazio tra la terza e la quarta vertebra lombare al fine di piazzare correttamente l’ago per la rachicentesi e l’anestesia spinale [83]. Oltremodo preziosa è l’eredità lasciata dal menzionato Fernand Cathelin: presso l’ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi ove egli fu attivo per lunghi anni sul fronte dell’attività clinica e della formazione una sua allieva, l’anestesista Jeanne Seebacher, nel 1974 introdusse l’anestesia epidurale in Ostetricia riscattando le donne da quello che da tempo immemorabile era vissuto come l’ineluttabile destino di partorire nel dolore. 

Non è noto chi sia stato il primo a effettuare anestesie locali sacrali ma questo contributo al bagaglio di tecniche iniettive deve essere stato assai precoce se già nel 1910 il chirurgo tedesco Arthur Läwen ne descriveva le tecnica e alcune indicazioni cliniche e alcuni anni dopo ne faceva seguire gli aggiornamenti [57]. Sullo stesso tema dettagliata ed elegante è la successiva pubblicazione a firma dei ginecologi e ostetrici americani Beatrice Edna Tucker, Direttrice del Chicago Maternity Center, e del suo collaboratore Harry Benaron. Essi descrissero la tecnica dell‘anestesia locale sacrale, i suoi vantaggi, i possibili incidenti iatrogeni, le misure da adottare in caso di loro insorgenza, le indicazioni anestesiologiche e quelle terapeutiche [84].

Al fine di ottenere anestesie locali di più nervi con bassi dosaggi di soluzione di cocaina si aprì un’altra strada parallela alle anestesie spinali e peridurali: quella del blocco dei “plessi nervosi”, agglomerati di tronchi nervosi decorrenti vicini tra loro. Il biennio 1911-1912 si dimostrò particolarmente fortunato per questo genere di applicazioni poiché a breve distanza uno dall’altro i chirurghi tedeschi Georg Hirschel e Dietrich Kulenkampff concepirono il blocco con AL del plesso brachiale. Il primo sviluppò il blocco per via ascellare nel 1911 e due anni più tardi pubblicò un ottimo manuale pratico di anestesia locale per gli studenti [44] mentre Kulenkampff sviluppò il blocco del plesso brachiale per via sopraclaveare [53]. Tanto Hirschel quanto Kulenkampff avevano iniziato anni prima a effettuare anestesie locali impiegando soluzioni di cocaina e solo dopo il 1906 ebbero modo di godere della sua sostituzione con la procaina. Secondo alcuni studiosi della storia e degli sviluppi dell’anestesia [75] tra i primi a effettuare il blocco con AL del plesso brachiale vi fu anche il chirurgo americano George Washington Crile, alla cui importante eredità scientifica sulle possibilità di impiego terapeutico e preventivo degli AL  è dedicato uno dei prossimi capitoli (09).

I pareri sulla paternità dei primi “blocchi” con AL dei gangli del sistema simpatico sono numerosi e non concordi. Vale qui la pena di rammentare che il termine “blocco” trova migliore impiego nelle applicazioni anestesiologiche degli AL piuttosto che in quelle terapeutiche. Secondo alcune fonti Alexander Vasilyevich Vishnevsky fu il primo a infiltrare i gangli del sistema simpatico lombare con soluzioni di cocaina [91] mentre secondo altri nel 1931 fu il romeno Daniel Danielopolu il primo a infiltrare con AL il principale ganglio del sistema simpatico cervico-toracico, il “ganglio stellato” [23]. Altre fonti indicano che il primato spetterebbe al tedesco Hugo Sellheim, dal 1926 fino alla morte professore di Ginecologia e Preside dell’Istituto Universitario di Ginecologia e Ostetricia di Lipsia. Sellheim, che coprì anche la carica di Presidente della Società tedesca di Ginecologia e Ostetricia, avrebbe effettuato il primo blocco gangliare nel 1905. Il chirurgo accademico Max Kappis aveva dimostrato che il dolore degli organi dell’addome superiore è trasmesso dai nervi splancnici e che l’infiltrazione con procaina del ganglio e del plesso celiaco per via transcutanea attraverso il dorso permette di controllare il dolore in quell’area e di effettuare atti chirurgici indolori [48]. Ancora giovanissimo il chirurgo viennese Felix Mandl si rese famoso per avere effettuato nel 1925 la prima paratiroidectomia su un paziente affetto da osteite fibrosa cistica. Grazie a questo atto (che si opponeva alla vigente tesi della “iperplasia paratiroidea compensatoria”) stabilì alcuni dei moderni princìpi della fisiopatologia paratiroidea e gettò le basi per la moderna gestione chirurgica dei disturbi paratiroidei. Secondo alcuni all’inizio del XX° Secolo ebbe il merito di sperimentare per primo il blocco percutaneo della catena del sistema simpatico lombare nell’insufficienza vascolare degli arti inferiori anche se ne descrisse la tecnica in una pubblicazione successiva [60]. La lizza di aspiranti al titolo di primo sperimentatore del blocco con AL dei gangli del Sistema Simpatico (SS) si conclude con la coppia di collaboratori formata dal viennese Hans Finster e dall’americano di Chicago Phil Thorek: a metà degli anni Trenta pubblicarono le loro esperienze iniziate molti anni prima [34].

Riferendoci solo alle applicazioni terapeutiche degli AL il numero delle tecniche iniettive, già rilevante negli anni Trenta del XX° Secolo, è in continuo incremento. Di seguito se ne offre una (incompleta) rassegna. E’ opportuno precisare che le tecniche iniettive contenute nei seguenti filmati sono presentate per offrire all’Utente un’idea della versatilità delle Terapie con Anestetici Locali (TAL). Non vi è alcuna finalità didattica anzitutto poiché numerosi filmati sono stati registrati nell’arco di circa un quarantennio e, nel tempo, numerose tecniche iniettive sono state assai perfezionate: (FTI1) (FTI2) (FTI3) (FTI4) (FTI5) (FTI6) (FTI7) (FTI8) (FTI9) (FTI10) (FTI11) (FTI12) (FTI13) (FTI14) (FTI15) (FTI16) (FTI17) (FTI18) (FTI19) (FTI20) (FTI21) (FTI22) (FTI23) (FTI24) (FTI25) (FTI26) (FTI27) (FTI28) (FTI29) (FTI30).