Prefazione
Mentre questo sito web vede la luce l’anestesia locale festeggia il centoquarantesimo compleanno. La sua nascita suscitò un enorme interesse: senza alterare la coscienza essa induceva la sospensione sensoriale in un distretto somatico con la percezione di una sua “separazione” dal resto del corpo che, tuttavia, restava sensibile e funzionante. Il distretto separato tornava poco dopo alla normalità. L’anestesia locale assoggettò ben presto a efficace controllo il dolore associato alla Chirurgia ma la sperimentazione si estese su ogni altra forma di dolore. Brevemente separato dal corpo il distretto trattato con Anestetici Locali (AL), una volta recuperato, poteva risultare meno sofferente e con il ripetersi delle separazioni e dei recuperi talora si conseguivano vantaggi durevoli anche dopo l’esaurimento dell’effetto anestetico. Con il tempo si scoprì che oltre che il dolore molti altri disturbi potevano essere curati con iniezioni di AL su nervi, gangli, plessi nervosi e in ogni tessuto innervato. A fianco delle applicazioni anestesiologiche nacque così anche un vasto fronte di Terapie con Anestetici Locali (TAL). A cavallo tra il XIX° e il XX° Secolo, quando ormai si disponeva di un robusto corpo di esperienze, iniziò la produzione di articoli e nel 1894 il neurologo americano James Corning redasse la prima pubblicazione sulla terapia del dolore mediante AL. Circa vent’anni dopo il francese Victor Pauchet firmò il primo testo di Anestesia Loco-Regionale (ALR) concepito per la formazione accademica mentre cresceva ininterrottamente il numero di tecniche iniettive di AL sia per scopi anestesiologici che terapeutici. 

Nella prima metà del XX° Secolo due medici tedeschi, i fratelli Ferdinand e Walter Huneke, scoprirono che gli AL potevano essere iniettati per via endovenosa per curare malattie dolorose e infiammatorie. In seguito appurarono che processi cicatriziali possono generare patologie a distanza di spazio e di tempo dalla loro origine e che il loro trattamento con AL può esprimere effetti terapeutici potenti e durevoli. Anche se non suscitò il clamore che avrebbe meritato si trattò di una scoperta di enorme importanza poiché a quel tempo si riteneva che gli unici fattori morbigeni fossero i microrganismi, gli agenti fisici e chimici, gli stati carenziali, le sostanze tossiche, le aberrazioni genetiche e le neoplasie. Sulla scorta di un numero rilevantissimo di osservazioni i due fratelli celebrarono il battesimo della Terapia Neurale secondo Huneke (TNH), metodica diagnostica e terapeutica che avrebbe enormemente incrementato le potenzialità già fino ad allora espresse dagli AL. La loro scoperta anticipò successivi sviluppi del pensiero e della prassi in diversi settori della Medicina ma non trovò piena accoglienza presso la comunità scientifica del tempo: ancora lontana era l’idea che tra la sorgente di un disturbo e la sede della sua espressione potessero sussistere importanti distanze topografiche e temporali. La maggiore responsabilità di quell’incompleta affermazione ricade su paradigmi superati, alcuni dei quali tuttavia ancora vigenti, ma almeno in parte è anche da ricondurre a versioni scientificamente deboli che talora sono state offerte di questa straordinaria materia medica. E’ opportuno perciò supportare le società scientifiche impegnate a tenere elevato il livello delle conoscenze e le abilità pratiche di chi la professa. Da tempo le antiche diffidenze stanno cedendo il passo a riconoscimenti sempre più ampi e in Germania, Austria, Svizzera, Spagna, Turchia e America Latina intorno alla TNH sono sorte cattedre universitarie che hanno accolto e perfezionato anche le altre forme di TAL espresse precedentemente e successivamente all’avventura scientifica degli Huneke. Sono così rapidi i progressi delle conoscenze espressi da questo fronte di studi che una delle finalità del capitolo (quella indicata dall’ultimo termine del suo titolo: attualità), rischia di non riuscire a stare al passo. 

Decisi di applicarmi alla redazione di questo sito web nel lontano 2014 dopo una lezione che uno specialista in Medicina Interna mi invitò a tenere presso la sua cattedra universitaria: era impressionato dall’evoluzione di alcuni casi che avevo trattato e voleva saperne di più sul background scientifico. Invitò all’evento colleghi, studenti e tirocinanti associati al suo corso accademico e così mi trovai di fronte a una platea più folta del previsto. Alcuni tra i convenuti conoscevano qualcosa sul tema dell’incontro poichè mi chiesero se avrei parlato loro della TNH. Portai in visione filmati di casi clinici e dinamiche patogenetiche e al termine della relazione mi furono rivolte domande per lo più riguardanti aspetti di Fisiopatologia e indicazioni cliniche. Sicuramente lasciai intuire quanto fossi appassionato alla metodica poiché alcune domande riguardarono anche il mio incontro con essa. Insomma, qualcuno volle anche conoscere come passaggi della mia minuscola storia individuale si fossero intrecciati alla grande storia della TNH. Due tra le domande formulate non mi trovarono pronto alla risposta: vertevano su evidenze che la ricerca biomolecolare aveva da poco messo in luce e questo mi fece avvertire la necessità di un aggiornamento per farne anche oggetto della più ampia condivisione. Da allora, lentamente, mettendo insieme un pezzetto alla volta e compatibilmente con gli impegni della mia attività clinica presi a lavorare alla redazione di questo sito. 

Nello studio del continuum tra le origini, gli sviluppi e l’attualità delle TAL ben presto mi resi conto di quanto la vicenda scientifica sia sempre stata intimamente connessa ai contesti ambientali in cui si è dipanata e come sia correlata alla storia individuale dei personaggi che a vario titolo vi hanno partecipato. In alcuni passaggi questa narrazione potrà perciò assumere un carattere “manzoniano” ma ho immaginato di non essere l’unico a provare un po’ di noia nel consultare documenti scientifici purgati di qualsiasi aspetto umano, tante righe da cui poco emerge del pensiero di chi abbia condotto una ricerca e il sudore abbia versato nell’affermarne le conclusioni. “Anche quando leggono di scienza le persone vogliono prima di tutto leggere storie”, sostiene al proposito David Quammen nell’introduzione del suo bellissimo “l’Albero Intricato”.

La prima finalità di questo sito è il recupero di una continuità storica e scientifica attraverso la ricostruzione di vicende connesse alle TAL nella speranza che la narrazione avvicini a esse medici e veterinari che ne abbiano solo una vaga nozione. Mostrerò quanto le intuizioni dei pionieri siano state confermate da recenti evidenze. Si è trattato di un lavoro lungo, ampio e non semplice e pertanto, oltre a non nutrire velleità di completezza, mi scuso anticipatamente per le inesattezze che possono nascondersi nelle sue pieghe. Se non strettamente necessari alla trattazione qui non saranno offerti dati anatomici o biochimici poiché il sito non ha aspirazione né forma manualistica. Al proposito si rende necessaria una precisazione: nel corso della lettura di un capitolo è possibile connettersi ad altri attraverso links. Quelli siglati “FTI” introducono a filmati su tecniche iniettive che qui sono illustrate, senza alcuna finalità didattica, soltanto per offrire l’idea della grande versatilità delle TAL. Questo anzitutto poiché i filmati sono stati registrati in un ampio arco di tempo e, analogamente a quanto accade per le tecniche chirurgiche e le farmacoterapie, numerose tecniche iniettive sono state poi perfezionate. Nel presente capitolo i temi sono tra loro collegati da un filo di continuità (per lo più cronologico) e, tuttavia, ogni paragrafo è redatto per potere essere fruito anche come singola monografia. Questo potrà talora condurre l’Utente a imbattersi in ripetizioni. Invece in altri settori del sito la trattazione è per lo più in chiave monotematica.

Taluni ancora immaginano le TAL quali figlie di un dio minore e le collocano tra le medicine alternative, complementari o palliative. Eppure consultando autorevoli riviste internazionali di medicina cardiovascolare (“Heart” o “Circulation” ad esempio) emerge che una delle più note applicazioni tra le TAL, il trattamento con AL del ganglio stellato, è annoverata quale misura tra le più efficaci nel contrasto di aritmie cardiache minacciose per la vita. Analogamente consultando altre pregevoli riviste (“Pain”, “Anaesthesiology”, eccetera) il trattamento con AL del sistema simpatico è indicato come una forma di terapia valida contro le complicanze trofiche e dolorose della traumatologia ortopedica. Se poi ci si accosta allo studio delle origini, degli sviluppi e dell’attualità delle TAL emerge che lungo tutto il percorso esse hanno goduto dei contributi di personalità scientifiche di altissimo rango di cui alcune persino insignite di riconoscimenti internazionali. C’è ancora altro. La forma di TAL nota come Terapia Neurale secondo Huneke (TNH) più di altre è stata fatta bersaglio di critiche anche perché, da caso a caso, il medico approccia al problema con modalità diversificate eludendo la standardizzazione raccomandata dai preconfezionati protocolli “evidence based”. Chi invocando questo aspetto la vorrebbe esclusa dal consesso medico-scientifico probabilmente ignora che da alcuni anni sono espressi sforzi sempre più importanti per superare la standardizzazione terapeutica (che tanto aveva promesso sul piano dell’efficacia e della sostenibilità) e approdare a una Medicina di Precisione che possa offrire soluzioni tanto più efficaci quanto più adeguate a ogni singolo caso. E’ in simili contraddizioni che cercherò di mettere il dito facendo il possibile per offrire una rassegna delle trasformazioni del pensiero scientifico, delle vicende umane, dei riconoscimenti e delle negazioni di evidenze che rendono così tortuosa e affascinante la storia delle TAL.

In ogni settore del sito grande spazio è dedicato alla Fisiopatologia. L’abuso della logica Evidence Based e l’eccessiva rapidità nelle scelte cliniche che oggi è richiesta hanno sottratto spazio e tempo al ragionamento e all’aggiornamento della cultura fisiopatologica con la produzione di una generazione di musicisti (si perdoni la metafora) che pur disponendo di strumenti musicali leggono con grande difficoltà uno spartito.    

Quanto è emerso sugli effetti biologici degli AL e sulle loro possibilità terapeutiche fa apparire insufficiente una narrazione che si esaurisca con le esperienze degli Huneke e pertanto ho menzionato argomentazioni, e relative voci bibliografiche, che iniziano alla fine del XIX° Secolo per giungere ai nostri giorni. La narrazione parte dalle origini dell’anestesia locale quando la pianta della coca si offrì all’uomo quale primo mezzo per ottenerla. Già le premesse storiche anticiperanno come i percorsi della scienza siano spesso imprevedibili a causa del condizionamento dei contesti ambientali, sociali, culturali, confessionali, di circostanze casuali e persino di clamorosi fraintendimenti. In questo senso la storia delle TAL ne rappresenta una prova lampante: alcune scoperte hanno acceso controversie sull’identità dello scopritore, altre sulla natura e il valore della scoperta e altre ancora sulle applicazioni e sui relativi aspetti etici ma è difficile individuare una materia medica che abbia suscitato, essa sola, tutti i menzionati motivi di dibattito. Una collocazione logica e cronologica degli eventi permetterà di associare più facilmente gli sviluppi delle TAL a quelli delle neuro-immunoscienze cogliendo coerenze e dissociazioni che in quella relazione sono emerse. Come già ho premesso la trattazione sarà linkata ad argomenti presenti in altre sezioni sotto forma di file di lettura o video.   

Il medico che si dota del sapere e del saper fare associato alle TAL (specie nella sua forma nota come TNH) vede le sue capacità implementarsi sensibilmente sperimentando il privilegio di applicare solide categorie scientifiche senza soggiacere a linee guida standardizzate. Non posso che essere riconoscente alla TNH per avere trasformato il mio percorso professionale in una lunga e appassionante esperienza densa di stimoli e soddisfazioni.

Ringrazio quanti mi hanno aiutato in questa fatica: preziosi contributi mi sono stati offerti dal dottor Massimo Barrella, neurologo elettrofisiologo coautore di numerosi capitoli e correlatore in alcuni eventi formativi, dalla signora Elisabetta Rigodanzo con le sue traduzioni dal tedesco e dal russo e dalla professoressa Maria Lalicata con le sue traduzioni dallo spagnolo e con importanti dati storici sulla scoperta e la colonizzazione del “Nuovo Mondo”.

Claudio Dell’Anna