20 Gen 16. Le Terapie con Anestetici Locali nei disturbi cronici cervico-cranio-encefalici, faciali, orodentali, otorinolangoiatrici e oftalmologici
Claudio Dell’Anna
Nota dell’autore.
L’Utente può prendere visione di alcuni filmati. Quelli siglati (FTI1)(FTI2)… illustrano tecniche iniettive ma non hanno finalità didattiche poiché alcune registrazioni risalgono a molti anni fa e, nel corso del tempo, molte di esse (analogamente a quanto accade in Chirurgia e nelle farmacoterapie) sono state perfezionate. Qui sono offerte in visione solo per permettere all’Utente di comprendere quanto ampio sia il ventaglio d’azione della metodica e sincerarsi del fatto che i pazienti non mostrano di patire alcuna sofferenza nel corso della loro applicazione
Specialista o generalista che sia non c’è medico che non sappia che diverse patologie cervicali, cranio-encefaliche, faciali, otorinolaringoiatriche (ORL) e oftalmiche possono scaturire da dinamiche patogenetiche loco-regionali. Purtroppo non ancora altrettanto noto è che tutte le patologie su indicate (oltre a molte altre non menzionate) possono essere sostenute anche da “foci irritativi” topograficamente remoti attraverso “dinamiche patogenetiche di relazione”. I fratelli Huneke chiamarono “Campi di Disturbo” (CdD) tali foci irritativi la cui “bonifica” poteva attuarsi mediante la loro infiltrazione con Anestetici Locali (AL). Furono questi gli elementi su cui si fondò la Terapia Neurale secondo Huneke (TNH). Anni or sono su questi argomenti mi confrontai con un importante odontoiatra, Claudio Cortesini, e per entrambi fu l’occasione per accedere a un’esperienza ricca e appassionante. Il presente capitolo si apre menzionando l’Odontoiatria Neurofocale (ON) e con il tratteggio dell’identità del suo ispiratore, Ernest Adler (1906-1996).Dalla natìa Cecoslovacchia, nazione da poco sorta dalle ceneri dell’Impero Austro-Ungarico, il giovanissimo Ernest si stabilì nella regione spagnola della Catalogna alla fine degli anni Venti del XX° Secolo. Al termine della guerra civile aprì una clinica odontoiatrica a Lloret de Mar facendosi apprezzare per le sue qualità professionali. Intuì quanto limitata fosse l’Odontoiatria intesa semplicemente come “ebanisteria del dente” il giorno in cui si avvide che malattie numerose e diverse (reumatiche, oftalmologiche, dermatologiche, eccetera) potevano guarire dopo che erano state curate preesistenti patologie dentali. L’incontro con Ferdinand Huneke e con i lavori scientifici di Alekseij Speransky lo introdussero alla TNH e tanto vi si appassionò che prese a studiare con impegno e regolarità le “patologie di relazione” sostenute da foci dentali. Dopo anni di osservazioni Adler produsse un pregevole testo (la prima edizione del 1973, l’ultima del 1990) che ancora oggi conserva tutta la sua validità [1]. In quel periodo egli non fu l’unico a occuparsi dell’argomento: nell’anno della sua prima pubblicazione gli odontoiatri Ludwig Wilhelm e Kaspar Thielemann già avevano segnalato come talora i denti possano sostenere diverse patologie sistemiche e/o comunque distanti dal cavo orale [184][194]. Nell’arco di pochi anni le osservazioni di Adler ispirarono in tutto il mondo numerosi odontoiatri e la ON da lui concepita divenne materia di insegnamento presso l’Ospedale “Eva Peron” di Buenos Aires.
Tra gli argomenti di questo capitolo compaiono numerose problematiche cliniche anche apparentemente distanti tra loro per area di competenza e, per renderne più agevole la comprensione, propongo alcuni passaggi di una mia personale esperienza. Nella primavera del 1991 il dottor Cortesini, per anni Presidente della Commissione Odontoiatri dell’Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di Roma, cercò di me. Nonostante i suoi tanti impegni amministrativi era un odontoiatra molto apprezzato per la sua attività clinica e constatai anche quanto grande fosse la sua generosità poiché spesso offriva gratuitamente prestazioni a pazienti socialmente disagiati e bisognosi di cure odontoiatriche. D’ora in poi lo indicherò semplicemente come Claudio dato che diventammo amici e tali rimanemmo fino al luglio del 2020 quando prematuramente scomparve. Otto mesi prima del nostro incontro aveva devitalizzato un dente a un uomo di cinquantacinque anni. Anche se i controlli clinici e radiologici non mostravano errori nell’esecuzione dell’atto odontoiatrico dopo pochi giorni questi aveva iniziato a lamentare ciò che l’Algologia indica come dolore faciale atipico. In poche settimane il suo stato peggiorò tanto da costringerlo ad assumere crescenti dosi di analgesici finché non giunse alla mia osservazione. Iniziare un ciclo di TN infiltrando il dente devitalizzato gli avrebbe forse offerto qualche beneficio ma avrei potuto mascherare altri distretti somatici generatori di eccitazione dei nervi sensitivi faciali. Infatti da questo punto di vista il caso presentava aspetti interessanti: pregresse lesioni traumatiche e chirurgiche tra cui la frattura della piramide nasale, una cicatrice sull’orbita oculare destra, una sul vertice del capo e due nel cavo orale da tonsillectomia. L’infiltrazione di procaina sul periostio della piramide nasale e nelle cicatrici da tonsillectomia condussero a un importante decremento dell’intensità e della frequenza delle crisi dolorose e quando infiltrai anche i tessuti prossimi al dente devitalizzato il quadro clinico migliorò ulteriormente fino alla sua completa risoluzione. Il ciclo di TNH non era ancora concluso quando l’uomo si recò al controllo odontoiatrico e in quell’occasione rappresentò gli incoraggianti sviluppi che aveva preso la sua vicenda clinica. Animato da forte curiosità Claudio volle allora interpellarmi per ricevere lumi sulla terapia applicata e sul suo razionale e decidemmo di incontrarci in un caffè. In quella mezz’ora gli illustrai brevemente alcuni aspetti della TNH ma quanto riuscii a comunicargli suscitò in lui ancora maggiore curiosità tanto che chiese un altro incontro per sottopormi ulteriori quesiti. Nella sua doppia veste di funzionario di un ordine professionale e di clinico odontoiatra da almeno tre-quattro anni riceveva sempre più frequenti segnalazioni di atti di chirurgia orale ritenuti responsabili di disturbi assai diversi per localizzazione e severità e secondo lui qualche responsabilità poteva essere ricondotta alla veloce diffusione dell’implantologia dentale. In quei casi non di rado il nesso causale tra l’atto odontoiatrico e la comparsa dei disturbi appariva verosimile e tuttavia il sanitario poteva dimostrare radiologicamente l’ineccepibilità del proprio operato. Claudio non trovava spiegazioni plausibili per quelle apparenti incongruenze. Senza difficoltà riusciva ad accogliere che l’attività odontoiatrica potesse perturbare (ma talora anche correggere) funzioni prossime al cavo orale ma alcune segnalazioni gli parvero inverosimili: l’insorgenza di paresi faciali in assenza di qualsiasi documentabile lesione nervosa provocata dall’operatore, inedite manifestazioni epilettiche e persino altri disturbi a carico di funzioni superiori del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Il nostro secondo incontro si protrasse per quasi tre ore e in quell’occasione gli consegnai numerose copie di articoli scientifici che nel corso del tempo avevo raccolto e fatto tradurre dal tedesco e dal russo. Rammento di avergli anche descritto alcune dinamiche neuroimmunologiche che moltiplicano gli effetti degli stimoli e ne trasferiscono le manifestazioni anche a notevole distanza dalla sede della loro applicazione e lo informai che negli anni Trenta il ricercatore sovietico Alekseij Speransky aveva suscitato l’epilessia in modelli animali con una combinazione di stimoli tra cui la devitalizzazione e la successiva estrazione di denti. Segnalo all’Utente che sulle ricerche di Speransky si tornerà nel capitolo dedicato alle Terapie con Anestetici Locali (TAL) nei disordini del trofismo tissutale (31). Invitai Claudio a riflettere su una malattia di non frequente osservazione ma di indubbio valore paradigmatico: la Sindrome di Neri-Barrè-Liéou. E’ una sindrome irritativa del Sistema Simpatico (SS) cervico-toracico in cui alla varietà degli stimoli che possono innescarla (traumi, instabilità delle vertebre cervicali, patologie maxillo-faciali, eccetera) fa eco la varietà degli organi target sui quali possono ricaderne gli effetti. Il quadro sintomatico può infatti presentarsi estremamente vario comprendendo cervicoalgie, cefalee, vertigini, acufeni, otalgia, dolore oculare, disturbi visivi aspecifici, disturbi vasomotori del volto e talora persino sintomi neurologici e psichici. Giudicai che una malattia con quelle caratteristiche si prestava a mostrare a Claudio quanto le interazioni neuroimmunologiche non soggiacciano alla frammentazione della medicina d’organo ma, al contrario, possano raccogliere segnali irritativi da un distretto somatico e distribuirne gli effetti su numerosi altri. Gli menzionai i due anestesisti italiani Carlo Bufalini e Andrea Franco Di Pierro che, vent’anni prima di quei nostri incontri, avevano segnalato l’efficacia del Blocco del Ganglio Stellato con Anestetico Locale (BGSAL) nella diagnosi e nel trattamento terapeutico di quella sindrome [29]. Al nostro terzo incontro Claudio si presentò con la copia di numerose pubblicazioni scientifiche tra cui il volume di Ernst Adler esclamando “ho fatto i compiti a casa!”. Con quella documentazione tra le mani affrontammo alcune dinamiche biologiche che fanno emergere relazioni tra distretti orodentali, maxillo-faciali, ORL, cervico-cranio-encefalici e oftalmologici e ragionammo su come un atto chirurgico, pure se correttamente indicato ed effettuato, possa essere “interpretato” dall’organismo alla stregua di un trauma e come le risposte biologiche a esso possano variare per intensità, durata, localizzazione e latenza temporale. Claudio già era un odontoiatra affermato ma giudicò che avrebbe potuto accrescere di molto la sua professionalità grazie a quelle nozioni di ON. Tanto si convinse dell’importanza della materia da impegnarsi perché fosse trasmessa al più ampio numero di odontoiatri e chirurghi maxillo-faciali. Con questa finalità organizzò all’OdM della Provincia di Roma e presso altre sedi della Sanità Pubblica alcuni seminari nei quali mi volle come relatore [43][44]. Da allora Claudio Cortesini e i dottori Gianfranco Nobile, Stefano Trinchieri e Paolo Zavarella (eccellenti odontoiatri anch’essi) divennero i miei “referenti specialistici” per tutti i casi in cui l’Odontoiatria può condurre o contribuire alla soluzione di problematiche cliniche di interesse odontoiatrico ed extra-odontoiatrico. Il recupero alla memoria di quell’esperienza mi ha ispirato nella stesura di questo capitolo che, per i motivi che ho anticipato, potrà esibire un certo grado di complessità e incorrere in alcune ridondanze. L’ON gode di interesse sempre crescente anche a motivo delle rigorose metodologie di indagine con cui in anni recenti le ricerche cliniche e sperimentali sono state condotte. Da indagini istologiche, istopatologiche e funzionali è emerso che il singolo elemento dentale va considerato a tutti gli effetti alla stregua di un “organo” [67] e, in quanto tale, ogni sua alterazione può sostenere disturbi distrettuali come certe cefalee [102] e molte altre problematiche sia di caratura loco-regionale che globale. A proposito di quest’ultima eventualità nel 1990 gli psichiatri Reuven Sandyk e Simon Kay, dell’Albert Einstein College of Medicine di New York, osservarono in 131 pazienti che l’edentulia aumenta sensibilmente il rischio di discinesia tardiva iatrogena (da neurolettici). La dinamica patogenetica è connessa all’interruzione dell’input propriocettivo trigeminale diretto ai gangli della base. I due psichiatri formularono la loro ipotesi a partire dai dati statistici e dall’evidenza che nei ratti lesioni del globo pallido alterano l’attività muscolare riflessa del collo elicitata da sollecitazioni trigeminali e che i meccanismi vestibolari e propriocettivi sono governati dal complesso putamen-caudato [165].
Poche righe sopra è stata menzionata l’indicazione al BGSAL nella Sindrome di Neri-Barrè-Liéou, paradigmatica quanto al grado di complessità della relazione causa/effetto nei dominii spazio/temporali e questo forse aiuterà l’Utente a comprendere perché la stessa indicazione terapeutica sia da anni formulata anche in numerose patologie di interesse ORL, oftalmico e maxillo-faciale. Si rammenta che il Ganglio Stellato (GS) è un importante elemento costitutivo del SS ed è stato comprovato che le attività di quest’ultimo e dei suoi mediatori chimici (le catecolamine) influenzano la risposta immune [116], che interazioni neuro-immunologiche sostengono malattie infiammatorie [55] e che interventi come il BGSAL possono modulare le attività immunitarie giungendo a modificare la distribuzione dei sottogruppi di linfociti e delle cellule NK [123]. Da alcuni anni si sono moltiplicate le ricerche tese a precisare il rapporto tra attori nervosi e immunitari nei processi infiammatori e tra gli enti più attivi si è distinto l’Istituto Nazionale di Artrite e Malattie Muscoloscheletriche e della Pelle del National Institutes of Health di Bethesda (Maryland, USA). Ilia Elenkov, coordinatore di quel team di studiosi, definisce i nervi simpatici interfaccia integrativa tra cervello e sistema immune [50]. Le numerose evidenze dell’efficacia terapeutica del BGSAL in alcune malattie infiammatorie con differenti organi bersaglio ha stimolato la ricerca sui meccanismi fisiopatologici implicati. Altrove in questo sito è menzionato un recente studio del Dipartimento di Anestesia dell’Advocate Illinois Masonic Medical Center di Chicago che segnala come diverse malattie infiammatorie rispondano al BGSAL e che a molti dei miglioramenti clinici (che non di rado appaiono globali o, quanto meno, estesi anche ad ampi distretti extra-encefalici) corrispondano cambiamenti immunologici misurabili. Una possibile spiegazione chiama in causa le relazioni tra GS e strutture del cervello a loro volta connesse a elementi nervosi del Brain-Stem implicati nel governo del Sistema Nervoso Vegetativo (SNV) [112].
Già da tempo la comprovata efficacia terapeutica, non solo limitata agli accidenti cerebrovascolari, indicano il BGSAL come una preziosa risorsa terapeutica tanto che il team di ricerca di Guangzhou (Cina) raccomanda di “intensificare le ricerche e studiare meglio i suoi effetti che si esprimono anche a distanza dall’encefalo” [143]. Approfondimenti e dettagli sull’evidenza della possibile distanza temporale e spaziale nel nesso patogenetico causa/effetto sono disponibili nel settore del sito che illustra la scoperta del CdD e la nascita della TNH (11).
Emicranie, cefalee, stati infiammatori del cranio e del massiccio faciale. Per motivi di spazio saranno offerte qui solo alcune delle più importanti pubblicazioni che già nelle prime decadi del XX° Secolo indicarono l’impiego degli AL per curare emicranie, cefalee, forme varie di sofferenza post-commotiva e infiammazioni in sede cranica e maxillo-faciale. Esse provennero da numerose fonti e una tra le più autorevoli dimorava negli USA. Nativo di St Louis, nello Stato del Missouri, Greenfield Sluder (1865-1928) si laureò a Vienna sotto la guida dei migliori laringoiatri del tempo. Quando tornò in patria intraprese un brillante percorso accademico che lo condusse a ricoprire il ruolo di Direttore del Dipartimento di Laringologia con docenza presso la Washington University Medical School e, in seguito, quello di Presidente dell’American Laryngological Society. Pubblicò apprezzatissimi articoli scientifici e testi accademici e concepì uno strumento chirurgico che rese più agevole la tonsillectomia. La sua fama di docente attrasse numerosi studenti che intendevano specializzarsi in Rinolaringoiatria al St Louis Medical College ove per anni egli professò e insegnò. Sluder scoprì precocemente che le infiammazioni delle vie aeree superiori, e più generalmente di tutto l’apparato Oto-Rino-Laringe (ORL), possono sostenere cefalee e disturbi oftalmici. Per individuare caso per caso l’esistenza di tali relazioni impiegò come strumento diagnostico gli AL cocaina e procaina e non tardò a sincerarsi che esse potevano costituire anche una preziosa risorsa terapeutica. In alcune forme di cefalea sperimentò con successo la cocainizzazione del naso (con cui otteneva l’anestesia locale mucosa), identificò quella che oggi è nota come “nevralgia sfenopalatina” (o “sindrome di Sluder”) ed effettuò per primo l’infiltrazione con AL del ganglio sfenopalatino per curare quella malattia dolorosa. Tra le sue osservazioni più interessanti va annoverata la rilevazione della variabilità dei nessi causali tra stimoli e risposte ove i primi erano rappresentati dai processi infiammatori ORL e le seconde da quadri morbosi diversi per severità e localizzazione dell’organo bersaglio. Il trattamento con AL poteva condizionare favorevolmente il decorso delle infiammazioni ORL ma poteva risultare terapeuticamente efficace anche nei confronti di altri disturbi a esse correlati. Tra questi Sluder ne identificò alcuni prossimi all’apparato ORL (cefalee, rigidità dolorose cervicali, problematiche oftalmiche, eccetera) [176]. Le sue segnalazioni furono originalissime e audaci poiché allora vigeva la convinzione che solo un processo di natura settica potesse indurre patologie a distanza dalla sua origine. In sostanza lo studioso americano anticipò alcuni dei concetti che gli Huneke avrebbero proposto quarant’anni dopo nell’ambito di una metodica organica di impiego terapeutico degli AL: la TNH con procaina.
Dopo circa un ventennio l’ORL tedesco Eber Hauke Majer si immise nella scia tracciata da Sluder riproponendo in chiave perfezionata tre punti del suo lascito scientifico. Il primo era la possibilità che una sofferenza ORL potesse sostenere disturbi in organi distanti: in particolare pubblicò uno studio, forse il primo sul tema, in cui dimostrava la relazione causale tra polipi nasali e asma bronchiale [117]. Successivamente descrisse importanti aspetti della regolazione neurovegetativa nella regione ORL dimostrando le strette interrelazioni esistenti tra i singoli costituenti: l’orecchio, il naso e la gola [118] e, infine, approfondì lo studio dei disordini dell’apparato ORL valutandoli “dal punto di vista delle interrelazioni patologiche” [119]. Di certo Majer conosceva gli studi di Sluder ma non è noto se fosse anche al corrente di quelli di Gustav Ricker sulla “Patologia di Relazione”. Al proposito non si può escludere che a quel tempo, attraverso percorsi individuali, numerosi studiosi fossero pervenuti alla conclusione che le dinamiche del vivente non possono essere comprese soltanto attraverso la sua segmentazione in settori afferenti a diverse competenze specialistiche.
Da questa parte dell’Atlantico numerosi medici affrontarono problematiche cliniche analoghe impiegando gli AL quale strumento terapeutico. Alcuni di essi frequentavano l’ambulatorio degli Huneke ove apprendevano che oltre che su tronchi, plessi e gangli nervosi gli AL potevano utilmente essere impiegati anche per via e.v. Prima di proseguire si rammenta che il temine “Impletol”, presente in numerose datate pubblicazioni, designa la soluzione dell’AL procaina associato a caffeina: si tratta della formulazione brevettata da Ferdinand Huneke per la ditta farmaceutica Bayer e indicata esclusivamente per usi terapeutici. Successivamente Ferdinand si avvide che la caffeina non conferiva alla soluzione un apporto determinante. Perciò quando l’Utente legge Impletol deve intendere che si sta indicando l’AL procaina. Su un numero della rivista “Deutsche Medizinische Wochenschrift” il medico tedesco Werner Leibrand, sofferente di emicrania oftalmica, dopo averla felicemente sperimentata su sè stesso pubblicò “Auto-osservazioni con l’impiego di Impletol” [109]. I suoi connazionali Joseph Alter, Georg Banzer e Andreas Ahringsmann segnalarono l’efficacia dell‘Impletol contro cefalee, emicranie, nevralgie faciali e cervicali [7][5][16]. Nel loro articolo sulle malattie internistiche Walter Falta ed Egon Fenz indicarono la terapia con Impletol in quelle stesse malattie dolorose oltre che nelle vertigini, negli acufeni e in alcuni disturbi visivi [54]. Nel 1951 l’illustre internista autriaco Guido Karl Kraucher pubblicò un testo accademico in cui le indicazioni all’impiego terapeutico della procaina formulate da Falta e Fenz erano precisate più accuratamente e in cui proponeva un più ampio ventaglio di indicazioni. La pubblicazione si concludeva con suggerimenti pratici sulle tecniche iniettive da adottare [103]. Due anni dopo sulla rivista austriaca Otorinolaringoiatria Contemporanea il professor Felix Bertling raccomandava il BGSAL per la cura di numerose e varie malattie dell’apparato ORL [23] (FTI2).
Già all’alba del XX° Secolo numerose osservazioni cliniche ed epidemiologiche suggerivano che alcune forme morbose, come l’epilessia e l’emicrania, avessero in comune tratti importanti. In una lezione magistrale tenuta presso il National Hospital for the Paralysed and Epileptic di Londra il neurologo britannico William Gowers aveva sottolineato che l’emicrania e l’epilessia spesso si verificano nello stesso paziente, che le due condizioni sono simili per carattere e per natura e che la prima può essere considerata malattia di confine per la seconda [66]. Al tempo di Gowers gli studi neurofisiologici non avevano raggiunto un livello tale da poter supportare le sue intuizioni ma negli anni Trenta di quello stesso Secolo la materia vide interessantissimi sviluppi: il neurofisiologo e zoologo britannico John Zachary Young aveva scoperto l’assone gigante di calamaro [197], modello sperimentale grazie al quale le indagini elettrofisiologiche sarebbero state talmente fruttuose che solo un anno dopo i suoi connazionali Andrew Huxley e Alan Hodgkin poterono acquisire nuove conoscenze sui fenomeni elettrici delle membrane cellulari [72]. Studi successivi comprovarono analogie patogenetiche tra le epilessie suscitate da cicatrici encefaliche, le aritmie cardiache scaturite da focolai di necrosi miocardica e/o da aree miocardiche di “penombra ischemica”, le scariche di impulsi che si generano dai tronchi nervosi lesionati e le numerose e varie malattie seguenti alla riparazione cicatriziale di tessuti periferici (31). In quegli anni l’Epilettologia, l’Aritmologia, gli studi sui disordini da lesioni del SNC e del SNP e la TN con procaina secondo Huneke si trovarono su strade assai vicine e parallele. La loro storia sembra però quella di certi personaggi che percorrono una lunga tratta ferroviaria sulla stessa carrozza senza mai prestare attenzione l’uno all’altro e perciò senza mai scoprire appieno la condivisione di numerose importanti affinità.
Nel 1943 un dottorando del Dipartimento di Fisiologia della Harvard Medical School, il brasiliano Aristides Leão, trascorreva molto del suo tempo osservando pazientemente la risposta corticale a stimoli elettrici su modelli di epilessia sperimentale. Finalmente un giorno, dopo brevi stimolazioni elettriche ripetitive, l’EEG registrò una marcata e prolungata depressione dell’attività elettrica spontanea che dalla regione stimolata diffondeva in tutte le direzioni. Su quella osservazione Leão formulò il concetto di Cortical Spreading Depression (CSD) corrispondente a uno stato di depolarizzazione neuronale [105]. Studi recentissimi hanno confermato che la CSD può accendersi anche senza il concorso di attività sinaptiche (può cioè attivarsi senza implicazioni biochimiche) ponendosi alla base sia delle epilessie che delle emicranie [162][61]. Come già altrove è stato illustrato, nei primi stadi delle sofferenze acute del SNC si manifesta uno stato di ipereccitazione neuronale (talora sostenuta dalla eccitotossicità da glutammato e con alcune analogie con i fenomeni descritti da Leão) su cui grava la responsabilità delle più severe complicanze precoci e dell’insoddisfacente recupero funzionale post-lesionale. Tale stato di ipereccitazione neuronale viene così a costituirsi quale fattore patogenetico condiviso da numerose forme morbose diverse sul piano etiologico e su quello delle manifestazioni cliniche. In anni recenti la scoperta di Leão ha potuto corroborare le intuizioni di William Gowers e di Peter Dosch sul rapporto di parentela tra emicrania ed epilessia [106][162][184].
Nelle righe seguenti affronteremo malattie diverse (cefalee ed emicranie, malattie ORL, oftalmiche, traumi e infiammazioni maxillo-faciali) che da decenni hanno mostrato di rispondere favorevolmente alle Terapie con Anestetici Locali (TAL). Risulterà evidente quanto queste ultime ancora ai giorni nostri rappresentino preziosissime risorse terapeutiche economicamente sostenibili. Forse in questo capitolo più che in altri esse si offrono in una ricca varietà di tecniche iniettive, indicate anche dalla letteratura internazionale, che lasciano intuire la grande versatilità dell’impiego terapeutico degli AL: si passa dal BGSAL al Blocco del Ganglio Sfeno-Palatino con AL (BGSPAL) (FTI3), dall’infiltrazione con AL dei tronchi nervosi del cranio, del viso e del collo all’infiltrazione plessica delle mucose gengivali (FTI6) (FTI11) (FTI12) (FTI14) (FTI16), dall’infiltrazione con AL delle lesioni cicatrizzate all’iniezione di AL per via endovenosa (e.v.) fino a terminare con l’infiltrazione di AL nei “trigger point” cranio-facio-cervicali [161]. Anche in queste malattie tutte le descritte forme di TAL possono essere applicate come monoterapia o essere associate a cure di tipo medico, chirurgico e fisioterapico.
Nelle cefalee, nelle emicranie e nei dolori faciali l’impiego di lidocaina e.v. è stato riproposto in anni recentissimi dopo numerose ricerche condotte su grandi numeri e con monitoraggi longitudinali [20][161][163]. Nel contrasto alle varie forme di mal di testa da anni la medicina nipponica riconosce grande valore terapeutico alle TAL [71] e uno studio condotto da Yutaka Masuda e Kenichirou Okamoto, del Dipartimento di Anestesia della Showa University School of Medicine, sottolinea che nel loro trattamento la maggior parte delle cliniche del dolore le applica talora associandole a cure farmacologiche: a seconda dei casi viene applicato il BGSAL piuttosto che i blocchi nervosi dei trigger point, il blocco dei nervi occipitali piuttosto che quello dei rami nervosi trigeminali o dei nervi spinali C2 e/o C3. Lo studio conclude che l’efficacia terapeutica è prevalentemente dovuta alla regolazione delle funzioni del SS, al controllo dell’infiammazione endovascolare e ad altri fattori ancora [124]. Nella terapia della cefalea primaria il Direttore del Dipartimento di Algologia di Izmit (Turchia), il professor Macit Hamit Selekler, raccomanda cicli di blocchi con AL del nervo occipitale major [175]. Da altri autori la stessa forma di TAL viene indicata nella cefalea cervicogenetica [82][139] e uno studio del Dipartimento di Neurologia dell’Università tedesca di Regensburg formula la stessa indicazione per la cefalea a grappolo (la cluster headache degli Anglosassoni) [31]. Lo studio Tedesco sottolinea come nella cefalea a grappolo emergano correlazioni funzionali tra nervi trigeminali e occipitali a dimostrazione che la “connettività”, la più mirabile prerogativa del Sistema Nervoso, non sempre si pone al servizio dello stato di salute! Nel trattamento delle forme acute di “cefalea primaria” si sono dimostrate efficaci applicazioni intranasali di AL [42] non molto dissimili da quelle che negli anni Trenta erano state indicate da Greenfield Sluder. La lidocaina e.v. si è mostrata efficace anche contro la “cefalea trigeminale autonomica” [120] e nella “SUNCT syndrome” [125]. Alcune forme piuttosto rare, come il “dolore neuropatico orofaciale”, hanno mostrato di rispondere favorevolmente al BGSAL [115]. I pazienti sofferenti di cefalea cronica giornaliera che abusano di farmaci antidolorifici sono difficili da trattare e ciò rende particolarmente interessante una ricerca australiana del 2003: l’indagine retrospettiva coinvolse 71 pazienti di questo tipo sottoposti a trattamento con infusioni di lidocaina. Al termine della ricerca il 90% di loro riferì che la cefalea era scomparsa o nettamente migliorata e nel 97% dei casi divenne possibile la sospensione degli antidolorifici di cui si era fatto abuso. Al follow-up di sei mesi il 70% dei pazienti riferì che la cefalea giornaliera era scomparsa o migliorata e il 72% aveva cessato l’assunzione degli analgesici di cui a lungo avevano abusato [194].
Nel Dipartimento di Neurologia dell’Università di Dallas (USA) già da anni si effettuano studi sull’efficacia della lidocaina per e.v. in varie forme di cefalea, nevralgia trigeminale e dolore faciale atipico [35]. Nel Jefferson Headache Center del Dipartimento di Neurologia dell’Università di Philadelphia (USA) Michael Marmura, Noah Rosen e collaboratori hanno condotto su 68 pazienti con cefalea intrattabile uno studio aperto e retrospettivo sull’efficacia della lidocaina e.v. in ambiente ospedaliero. Dall’esame delle cartelle cliniche dei pazienti trattati tra il 6 febbraio 2003 e il 29 giugno 2005 è emerso che la cura è stata ben tollerata con incidenza molto bassa di eventi avversi e risultati decisamente apprezzabili. Può suscitare perplessità il commento conclusivo degli autori della ricerca da cui sembra trasparire come essi fossero all’oscuro dell’esperienza ultradecennale che precede la loro osservazione: “sono necessarie nuove strategie terapeutiche per curare le forme intrattabili di cefalea cronica giornaliera e di cefalea a grappolo e la lidocaina per via e.v. costituisce in effetti un nuovo trattamento” (sic!) [121]. Recuperando l’esperienza iniziata da Sluder e dai medici professanti la TNH nel trattamento di varie forme di cefalea e di emicrania è stata recentemente “ri-scoperta” anche l’efficacia del BGSPAL [188], dell’applicazione intranasale di lidocaina nella cefalea a grappolo [15], del BGSAL nell’interruzione delle crisi di cefalea primaria e della cefalea a grappolo [158] e dell’infiltrazione con AL dei nervi occipitali (FPND14). Secondo uno studio recentissimo il BGSAL resta ancora una preziosa risorsa da sperimentare nei casi di emicrania particolarmente invalidante e/o refrattaria ai trattamenti farmacologici di rito [76]. Nel corso degli ultimi vent’anni numerose sono state le pubblicazioni, anche relative a un solo caso (“a case”), sui benefici che possono essere ottenuti grazie alle TAL nella lotta contro le cefalee più severe e intrattabili. Tra queste una pubblicazione nipponica descrive l’efficacia del BGSAL nell’arterite temporale e nel dolore orofaciale sostenuto dal SS [144] mentre uno studio coreano descrive l’efficacia del BGSAL bilaterale in un caso di emicrania non sensibile alle cure farmacologiche di rito [133]. In accordo con numerosi dati clinici e sperimentali provenienti dalla Neurocardiologia si sconsiglia di applicare nell’arco della stessa giornata il BGSAL bilateralmente per evitare rischi di bradicardia e/o ipotensione ma un’evidenza incoraggia chi professi la TNH e debba trattare un quadro doloroso cervico-cranio-faciale bilaterale: il BGSAL effettuato monolateralmente induce in entrambi i lati l’incremento del flusso sanguigno cutaneo [91], del flusso arterioso degli arti superiori [148] e della saturazione di O2 a livello cerebrale [98] mentre, a seconda che il BGSAL si effettui a destra o a sinistra, differenze sostanziali si rilevano soltanto sulla funzione ventricolare cardiaca [114].
Uno studio multicentrico conclusosi nel 2022 a Philadelphia (USA) interessò un numero considerevole di casi (832 ricoveri ospedalieri per emicrania cronica refrattaria a terapie). I pazienti furono osservati dopo terapie dimostratesi scarsamente efficaci con ketorolac, magnesio, diidroergotamina, metilprednisolone e neurolettici. Successivamente i curanti, neurologi e anestesisti, sono passati alle infusioni continue di lidocaina grazie alle quali sono riusciti a ottenere un grado soddisfacente di sollievo al dolore [169]. Ad analoghe conclusioni sono recentemente pervenuti i ricercatori del Reparto di Neurologia e in quello di Anestesiologia e Terapia del Dolore presso l’Università Thomas Jefferson della stessa città americana [173].
Tra le più frequenti cause di dolore faciale va annoverata l’infezione da Herpes Zoster (HZ) e i casi che evolvono nella “neurite dolorosa cronica post-herpetica”. In questo sito web quasi un intero capitolo è dedicato all’Herpes Zoster (19) per cui qui ci si limita a segnalare che le indicazioni alle TAL nell’HZ faciale risalenti agli anni Quaranta del XX° Secolo hanno mantenuto nel tempo tutta la loro validità [68][96][101][149][185].
Restando in ambito di problematiche faciali ci avventuriamo brevemente nel tema della paresi faciale periferica (altrimenti nota come “paralisi di Bell” o “a frigore”) e dello spasmo faciale post-paretico in rapporto alle TAL (FPND11). Per entrambe le patologie il passaggio dalla felice esperienza empirica sull’efficacia delle TAL (specialmente del BGSAL) alle obiettivazioni elettrofisiologiche capaci di rilievi quantitativi risale ai primi anni Cinquanta del XX° Secolo [83][84][182] mentre osservazioni su modificazioni del microcircolo del nervo faciale prima e dopo trattamento con TAL iniziarono soltanto negli anni Novanta [136][137]. Recentemente il BGSAL si è mostrato efficace anche in casi in cui la paresi faciale era comparsa nel quadro della malattia diabetica [45]. Al prof Kazuhiro Murakawa, Primario del Dipartimento di Anestesiologia “Hyogo College” of Medicine della città nipponica di Nishinomiya, va il merito dell’obiettivazione strumentale della partecipazione del SS nella patogenesi delle patologie deficitarie e irritative del nervo faciale. Il motivo del gap temporale tra le obiettivazioni strumentali elettrofisiologiche e quelle relative al microcircolo si spiega con le diverse epoche in cui si sono rese disponibili le tecnologie adeguate nei due rami della ricerca ma grazie a esse è indiscutibile che in queste patologie faciali le TAL, indicate per la loro efficacia dagli anni Quaranta del XX° Secolo fino a oggi [27][86][134][135][179] riposino su solide basi scientifiche.
In numerose patologie otorinolaringoiatriche (ORL) risulta evidente quanto siano state coincidenti le osservazioni effettuate negli ambienti in cui la TNH ha visto la luce e quelle provenienti da numerose realtà accademiche ma, per intuibili motivi di spazio, qui ne saranno trattate solo alcune.
Illustre docente di Clinica ORL presso l’Università di Vienna e per anni Presidente della Società Austriaca di Otorinolaringoiatria, nel dicembre 1977 Kurt Burian (1924-1996) fu il primo al mondo a utilizzare un impianto cocleare multicanale microelettronico per migliorare la qualità della vita dei sofferenti di ipoacusia. In quell’avventura scientifica e tecnologica fu determinante la collaborazione di due ingegneri elettronici: i coniugi Ingeborg e Erwin Hochmair. Anni prima Burian aveva pubblicato un articolo sulle indicazioni anestesiologiche e terapeutiche degli AL nelle malattie del collo, dell’orecchio, del naso e della gola in cui recuperò osservazioni e concetti già formulati da Sluder e dai fratelli Huneke [30].
La sindrome vertiginosa di Ménière, gli acufeni (tinnitus), la “sudden hearing loss” (sordità profonda acuta) e disturbi olfattivi come l’anosmia sono malattie che possono comparire a seguito di sofferenze neurocentrali di diversa natura oppure a seguito di processi infiammatori periferici di natura traumatica o infettiva. Alcune di esse possono variamente combinarsi e mostrano generalmente l’inclinazione alla cronicità. Il pioniere delle TAL nella sindrome vertiginosa di Ménière fu il sovietico Ilya Dorochenko che nel 1937 segnalò la guarigione di alcuni casi da lui trattati mediante BGSAL [46]. Suscita interesse anche il titolo dell’articolo che porta la sua firma (“Contributo allo studio della Sindrome di Ménière con il trattamento neurotrofico del blocco con novocaina”) poiché già in quegli anni esso pone l’accento sugli effetti neuroprotettivi e neurotrofici dell’AL procaina quando ancora oggi molti ambienti scientifici non ne sembrano consapevoli e per il fatto che, con il dichiarato interesse verso il “trofismo” e il “neurotrofismo”, l’autore si immette nel solco del pensiero neuroscientifico sovietico inaugurato da Pavlov e proseguito da Speranskij e Vishnevsky. Passò ancora un decennio prima che altri clinici si avventurassero sulla pista che lo studioso sovietico aveva aperto: nel 1948 il tedesco Norman Hibler pubblicò su una rivista specialistica un’ampia rassegna delle potenzialità terapeutiche della procaina nelle malattie ORL [70]. Quattro anni più tardi Gerald Hoogland pubblicò sullo stesso argomento numeri interessanti: l’otoiatra olandese aveva applicato il BGSAL a 37 casi di malattia di Ménière ottenendo stabili risultati soddisfacenti in 22 pazienti (60%) e un miglioramento temporaneo in 7 di essi (20%). In 25 pazienti (68%) era riuscito a mitigare sensibilmente il sintomo vertiginoso, in 14 (38%) aveva ridotto l’acufene mentre l’acuità uditiva era migliorata in 9 pazienti (24 %) [75] (FAT). Il chirurgo francese Eugene Gerome Passe aveva appreso da René Lériche la tecnica della simpaticectomia cervicale alta e un giorno gli balenò nella mente la possibilità di sperimentarne l’efficacia terapeutica nelle stesse malattie che erano state osservate da Hoogland. L’intuizione si dimostrò giusta dato che Passe registrò risultati incoraggianti tanto nella sindrome di Mènière quanto negli acufeni e nella sordità profonda acuta [152]. E’ noto che numerose malattie sensibili alla simpaticectomia rispondono anche alla neuromodulazione con AL e, quasi a volerlo sottolineare, nel quadriennio 1959-1962 il gruppo di ricerca otologica diretta da Walter Emanuel Rahm Jr pubblicò con cadenza annuale quattro articoli sugli effetti terapeutici degli AL nelle malattie su menzionate [159]. L’efficacia delle TAL nella sindrome di Ménière, testimoniata nel primo cinquantennio del Novecento da Gund, dai fratelli Huneke e dai circoli medici prossimi a essi, è stata pienamente confermata fino ai nostri giorni. Sono state condotte ricerche sugli effetti della procaina e della lidocaina sul neurone vestibolare [196] e numerosi autori ne hanno indicato l’impiego e.v. e nella forma del BGSAL [2][8][59][62][70][89][142][166][180][190].
Dai circoli medici legati alla TNH erano pervenute numerose osservazioni sulla possibilità che pregresse sofferenze ORL potessero esprimere attività caratteristiche del Campo di Disturbo (CdD) determinando condizioni di malattia in distretti somatici topograficamente distanti. Osservazioni di questo segno, confortate dalla descrizione di numerosi casi clinici, vennero pubblicate a firma del berlinese Curd Braemer e del renano Reinhard Seithel [28][173]. Quest’ultimo produsse anche un interessante articolo sull’efficacia terapeutica dell’impiego razionale dell’AL procaina nella sordità senile [173]. Potrebbe apparire bizzarro il percorso del dottor Kent Paul Weinmeister, anestesista presso la Mayo Clinic Hospital di Phoenix, che avrebbe potuto condurlo alla consapevolezza dell’importanza patogenetica del CdD nella genesi degli acufeni. Egli citò il caso di un paziente 57nne sofferente di una severa lombosacralgia in cui l’infiltrazione delle faccette articolari vertebrali e dell’articolazione sacro-iliaca con la miscela bupivacaina-lidocaina aveva dato luogo, forse per un errato calcolo dei dosaggi, a un quadro di tossicità sistemica con intorpidimento periorale. Successivamente il paziente aveva dichiarato di avere goduto di uno scarso sollievo dal mal di schiena ma di non percepire più l’acufene di cui soffriva da anni e che aveva trascurato di menzionare all’atto della compilazione della cartella clinica. Un mese dopo, in occasione di un controllo, il paziente dichiarò che l’acufene non era tornato a tormentarlo ma ulteriori follow-up relativi a quel disturbo non furono possibili a causa del suo imprevisto decesso. L’anestesista di Phoenix volle documentarsi sull’efficacia degli AL nella cura degli acufeni e da alcuni studi precedenti apprese che la lidocaina per e.v. aveva talora offerto effetti terapeutici. Ne concluse che nel suo caso la combinazione bupivacaina-lidocaina aveva offerto vantaggi molto più durevoli della sola lidocaina e.v. e che quella nuova risorsa terapeutica meritava ulteriori indagini [192]. Verosimilmente si trattò invece di una delle tante circostanze in cui nell’attività clinica il medico “sia inciampato” casualmente in un CdD senza neppure avvedersene. Non sorprende perciò che l’anestesista americano abbia attribuito quel risultato all’effetto farmacologico dose-dipendente delle sostanze applicate senza considerare la possibilità di aver conseguito un effetto sede-dipendente, ossia di avere bonificato mediante gli AL una “sorgente ectopica di stimoli irritativi” (un CdD per l’appunto) capace di sostenere una malattia “a distanza”.
Torniamo a chi degli acufeni e di altri disturbi cronici cervico-cranio-faciali ha fatto oggetto di studi sistematici. Dopo ricerche condotte su grandi numeri e con lunghi follow-up alcuni studiosi hanno proposto (oltre che per via e.v., mediante BGSAL o altre modalità di applicazione) anche l’istillazione trans-timpanica di lidocaina [3][187].
Un recentissimo studio di coorte retrospettivo su soggetti con neurite/nevralgia occipitale secondaria a traumatismo cranio-cervicale ha dimostrato la possibilità di ottenere miglioramenti sul dolore, dei disturbi dell’equilibrio e del sonno grazie a blocchi con AL dei nervi occipitali [156] (FTI16). Esperienze analoghe a quelle maturate nella sindrome vertiginosa di Ménière si sono replicate con la terapia degli acufeni ove alle indicazioni alla TAL formulate nel primo cinquantennio del Novecento, poi per lo più cadute nell’oblio, ha fatto seguito la ri-scoperta del loro valore. Anni addietro alcuni studiosi avevano formulato l’ipotesi che l’irritazione nervosa, concetto che più compiutamente oggi corrisponde alla “sensitizzazione” (31), fosse il principale aspetto patogenetico comune all’epilessia e agli acufeni. Visto l’effetto antiepilettico della lidocaina essi immaginarono che il tinnito cronico potesse ugualmente rispondevi. L’applicazione di diversi schemi di trattamento del tinnito cronico mediante lidocaina diede risultati non del tutto sovrapponibili ma complessivamente favorevoli come se, caso per caso, dovessero essere valutati i più opportuni tempi, dosaggi e vie di somministrazione [38][78][110][122][167][168][187]. Nei decenni scorsi ricerche sperimentali hanno dimostrato come la lidocaina sia capace di controllare la sintomatologia stabilizzando la membrana delle cellule ciliate e le fibre del nervo cocleare [62][63][77]. Attualmente la lidocaina e.v. viene utilizzata con successo anche se talora il suo effetto è transitorio e richiede la continuità dell’infusione o trattamenti periodici [93][127][138][164]. Particolarmente interessante la ricerca condotta nel 2002 dal Department of Communicative Disorders and Sciences di Buffalo (USA) in cui furono mappati i cambiamenti dell’attività neurale correlati alla somministrazione di lidocaina e.v. Il parametro monitorato mediante PET era il flusso sanguigno cerebrale regionale mentre i cambiamenti nel volume dell’acufene sono stati associati a modificazioni significative dell’attività neurale nella corteccia associativa uditiva posta nel lobo temporale destro. I ricercatori ne conclusero che, contrariamente alla fisiologica attivazione bilaterale a cui si assiste dopo lo stimolo rappresentato da un suono, l’attivazione unilaterale associata all’acufene indica che esso trae origine nel sistema uditivo centrale piuttosto che nella coclea. Il dato sembra confermato dal fatto che la PET effettuata dopo somministrazione e.v. di lidocaina abbia rilevato modificazioni funzionali nei gangli della base, nel talamo e presso la fessura rolandica [160] suggerendo che i risultati favorevoli ottenuti con l’applicazione di AL a livello timpanico o l’infiltrazione di nervi o di mucose ORL debbano essere associati ad attività di neuromodulazione capaci di sollecitare “riconfigurazioni del campo recettoriale”.
Nelle “sordità profonde acute”, qui indicate col termine anglosassone “Sudden Profound Hearing Loss” (SPHL), le TAL vantano un’esperienza lunga e interessante. Le prime osservazioni provengono dai fratelli Huneke con la loro indicazione dell’impiego e.v. di procaina e da numerosi medici che si appassionarono alla loro metodica. Anni dopo Werner Moll, Kurt Burian, Eugene Passe e Albrecht Gund offrirono importanti contributi al perfezionamento dei relativi protocolli terapeutici [30][130][152]. Gli schemi proposti per la terapia delle SPHL erano prevalentemente basati sull’impiego degli AL procaina o lidocaina e.v. e nella forma del BGSAL. L’interesse per queste procedure terapeutiche proseguì ininterrotto fino all’inizio degli anni Ottanta del Secolo scorso [39][69] per registrare una flessione allorché aumentarono le indicazioni di terapie a base di corticosteroidi, vasodilatatori e ossigenazione in camera iperbarica. E’ verosimile che gli effetti di queste ultime forme di cura non abbiano suscitato eccessivo entusiasmo poiché consultando la letteratura si rileva che l’interesse per le TAL tornò a crescere a partire dai primi anni Duemila con ricerche sperimentali che hanno dimostrato il rapido miglioramento del flusso sanguigno cocleare in ratti sottoposti a BGSAL [56][60][74] e con ricerche cliniche metodologicamente impeccabili. Si tratta di studi condotti su numeri importanti. Il team guidato dal professor Hui Gao, ad esempio, ha studiato su 84 casi divisi in due gruppi di uguale consistenza (il primo sottoposto a BGSAL e il secondo gruppo di controllo) mentre il team di Hong Zu ha osservato 68 casi divisi in due gruppi di 34 casi ognuno. In entrambe le ricerche è emersa con chiarezza l’efficacia terapeutica del BGSAL nei gruppi sottoposti a trattamento [79][198].
Con le anosmie si chiudono queste righe dedicate alle TAL nelle problematiche ORL. Traumi cranici e infiammazioni ORL frequentemente determinano disfunzioni olfattive fino all’anosmia. Per chiarire i relativi processi fisiopatologici un team dell’Università nipponica di Fukuoka ha rimosso il bulbo olfattivo di ratti e ha esaminato la degenerazione e la rigenerazione neuronale della mucosa olfattiva sotto il profilo istopatologico e immunoistochimico. Subito dopo la bulbectomia è stata osservata una rapida degenerazione dei neuroni olfattivi e dopo circa 50 giorni hanno avuto inizio i processi rigenerativi. Dopo 90 giorni il numero di cellule del neuroepitelio non è tornata ai valori osservati prima della bulbectomia e i ricercatori hanno postulato che la mancanza di connessione tra gli assoni rigenerati e il bulbo olfattivo provochi espressioni neuronali immature e l’impoverimento di neuroni del recettore olfattivo [81]. La responsabilità del Sistema Simpatico (SS) cervico-toracico nel processo di cronicizzazione dell’anosmia basato sull’inibizione della rigenerazione neuronale è stato dimostrato sperimentalmente in modelli animali: l’asportazione del ganglio cervicale superiore ha nettamente favorito la rigenerazione neuroassonale [141][107]. Alle evidenze sperimentali hanno fatto eco quelle cliniche: il BGSAL favorisce decisamente i processi di recupero delle anosmie successive a traumi cranici e/o a infezioni delle vie aeree superiori [108][131] anche nelle forme resistenti alle terapie steroidee [132]. Molto interessante il successivo contributo di un team dell’Università di Cincinnati (Ohio, USA) che ha studiato i tempi di recupero dall’anosmia conseguente a trauma cranico in due gruppi di pazienti: i soggetti del primo gruppo avevano precedentemente sofferto di infezioni delle vie aeree superiori mentre quelli del secondo gruppo ne erano stati esenti. Dall’osservazione longitudinale risultò che nel primo gruppo il recupero funzionale olfattorio richiedeva molto più tempo (anche anni) rispetto al secondo [48]. In altre parti di questo sito web è descritto uno dei concetti cardinali alla base della TNH, noto come “teoria del primo e secondo colpo” secondo Speranskij: in questo caso il primo colpo sarebbe rappresentato dalle pregresse infezioni delle vie aeree superiori mentre il secondo colpo è identificabile nel successivo trauma cranico. A chi scrive non è noto se i ricercatori ORL di Cincinnati fossero a conoscenza di quella formulazione partorita negli anni Trenta dal neurofisiologo sovietico ma è certo che i risultati che hanno esibito suonano come una sua piena conferma.
Il BGSAL è stato recentemente sperimentato anche sulle forme di anosmia/ageusia che si sono presentate nel quadro delle recenti infezioni da Covid-19. I ricercatori che vi si sono applicati hanno segnalato risultati complessivamente incoraggianti ma restano ancora aperti numerosi interrogativi sul meccanismo con cui esse si instaurino a seguito dell’infezione e sul meccanismo d’azione con cui il BGSAL esprimerebbe la sua efficacia terapeutica [92][36][113].
Passiamo alle TAL nelle patologie oftalmiche. Nella ricostruzione storica dell’Anestesia Locale Oftalmica (ALO) occorre ricordare che molti ne fanno risalire la nascita alla scoperta dell’oftalmologo boemo Karl Köller che istillò alcune gocce di soluzione di cocaina sulla superficie dell’occhio di una rana. Come altrove già è stato detto è legittimo dubitare di quell’attribuzione di paternità ma, di chiunque sia stato il merito, la nascita dell’ALO permise anche quella della Chirurgia Oftalmica. Per maggiore completezza della ricostruzione storica, va segnalato che nello stesso anno della pubblicazione di Köller l’oftalmologo e ORL Jacob Hermann Knapp (1832-1911), nativo della città tedesca di Nassau poi stabilitosi negli USA, pubblicò le sue osservazioni sull’ALO mediante soluzioni di cocaina [99] e altrettanto fece il newyorkese Henry Drury Noyes [145]. I tentativi di impiegare soluzioni di cocaina come terapia contro i dolori oftalmici cronici per lo più fallirono data l’incidenza di disturbi vasomotori e trofici indotti dall’alcaloide a carico degli occhi trattati a lungo. L’applicazione topica di AL in Oftalmologia venne recuperata e sistematizzata alcuni anni più tardi grazie alla disponibilità della procaina e agli studi dell’oftalmologo Ernst Johansson (tedesco di lontane origini svedesi). Nel 1934 Johansson fondò insieme ai colleghi Karl Bergler, Otto Schmerer e Joseph Römmelt l’Associazione della Renania-Westphalia di Oftalmologia dando impulso alle conoscenze oftalmologiche e all’applicazione delle TAL nell’area di quella competenza specialistica. Negli anni Trenta pubblicò un manuale sulle terapie a base di procaina nelle malattie oftalmologiche e sull’eziologia delle iridocicliti [87]. Negli anni Quaranta la disponibilità del nuovo AL lidocaina incoraggiò gruppi di ricerca che ne studiarono le concentrazioni e gli intervalli di somministrazione più adeguati per l’impiego terapeutico [12][32][177]. Nel 1953 il dottor Stephen James Hamilton Miller, dal 1974 al 1980 oculista della Regina del Regno Unito Elisabetta II e fondatore del “Glaucoma Clinic” di Londra, iniziò a porre attenzione su alcune obiettivazioni maturate nell’ambito della comunità scientifica: l’influenza del tono emozionale sulla pressione intraoculare, l’evidenza che a seguito delle simpaticectomie cervicali si potevano registrare modificazioni del tono oculare e che la dibenamina (antagonista del SS scoperto da Nickerson e Goodman nel 1945) poteva correggere gli incrementi della pressione intraoculare. Miller sviluppò un protocollo terapeutico consistente nell’applicazione sistematica di BGSAL da cui ottenne risultati pregevoli nell’ipertensione oculare ma raccomandò di applicarlo solo nei glaucomi “ad angolo aperto” poiché in quelli “ad angolo chiuso” esso poteva esporre a complicazioni [129]. Nello stesso anno Nikolai Konstantinov, oculista formatosi alla scuola sovietica di TAL del prof Alexandr Vishnevsky, confermò la validità terapeutica delle applicazioni di procaina nelle malattie oftalmiche [100]. Su un numero del 1955 di “Orvosi Etilap” (la Rivista Medica del suo Paese) l’ungherese József Forgács pubblicò un pregevole articolo sull’impiego terapeutico del BGSAL in alcune patologie oftalmiche [58]. Molti anni dopo l’efficacia del BGSAL nel modificare in senso favorevole anche la pressione intraoculare, argomento che era stato oggetto di numerose controversie, sarebbe stata largamente confermata [19][52][104]. All’inizio del decennio Cinquanta il Giornale Italiano di Oftalmologia aveva pubblicato l’articolo a firma dell’oculista Sauro Faldi e dell’odontoiatra Fabrizio Vichi in cui si segnalava come alcune criticità dentali possono sostenere angiospasmi della retina e che questi sono passibili di risoluzione mediante infiltrazione plessica con procaina dei denti riconosciuti quali “foci irritativi” [53]. Il contributo dei due italiani è particolarmente prezioso e originale: l’indicazione di applicare quasi esclusivamente il BGSAL nelle patologie oftalmiche derivava (e purtroppo deriva anche oggi) dalla convinzione che i processi patogenetici sensibili agli AL dimorino segregati nel ristretto ambito del “segmento” mentre esperienze maturate in diversi ambiti specialistici (per lo più in Odontoiatria, come all’inizio del capitolo è stato illustrato) suggeriscono l’opportunità di allargare il campo di osservazione dei nessi causali e degli interventi terapeutici. Veniamo ad anni più prossimi. Lo studio condotto nel 1992 dal Dipartimento di Anestesiologia Southwestern Medical Center di Dallas (Texas) da molti è considerato la pietra miliare per l’impiego topico della lidocaina nel dolore da abrasione corneale. Secondo lo studio concentrazioni inferiori a 100 microgrammi/ml aboliscono il dolore senza interferire con la riparazione delle ferite corneali mentre concentrazioni superiori possono compromettere la loro guarigione in modo dose-dipendente [25].
L’applicazione di TAL si è dimostrata particolarmente preziosa in caso di Herpes Zoster Oftalmico (HZO) sia per fronteggiare le problematiche dell’acuzie [40][157][51] sia le gravi sequele post-herpetiche come la neurite ottica retrobulbare [181] e la fotofobia [175]. Nei casi di HZO non è consigliabile sospendere troppo precocemente le TAL incoraggiati da un’apparente rapida risoluzione del quadro clinico: le recidive dolorose e infiammatorie sono tutt’altro che infrequenti e l’analisi longitudinale dei dati offre al proposito degli argomenti robusti. Seppure di rado persino forme di necrosi retinica acuta possono sopraggiungere come complicanza delle infezioni oftalmiche da HZ e la loro comparsa è stata descritta anche a distanza di molto tempo dalla fase florida dell’infiammazione [199]. Interessante evidenza è quella che emerge dalla ricerca clinica del Dipartimento di Oftalmologia del Seoul National University College of Medicine: in pazienti con disordini circolatori a carico dell’apparato nervoso oculare il BGSAL induce nel nervo ottico e nella retina peripapillare un netto incremento di flusso sanguigno [80].
Di Ernst Johansson si è già fatto cenno ma è opportuno sottolineare che tra gli anni Settanta e Ottanta del XX° Secolo, attraverso le case editrici Haug e Hippokrates sorte intorno all’interesse per la TNH, altri validissimi oftalmologi pubblicarono il frutto delle loro osservazioni iniziate anni prima sotto la guida del dottor Peter Dosch. Tra i tanti menziono i contributi offerti da Franz Mehlhose [128], da Heinz Piotrowski (che produsse il pregevolissimo volume “La terapia globale nelle malattie oftalmiche”) [155] e da Johannes Karsch [94]. Per uno sguardo ampio e aggiornato sulle possibili applicazioni delle TAL nelle malattie oftalmiche suggerisco la lettura dell’articolo di Reza Schirmohammadi dal titolo “Neuralterapia in Oftalmologia” [170].
Nel corso di un quarantennio di attività clinica ho trattato con successo anche numerose oftalmopatie tiroidee (che possono manifestarsi con esoftalmo, oftalmoplegia e dolore orbitario) applicando il BGSAL talora associato al trattamento di denti focali, tonsille o cicatrici da tonsillectomia e non ho mai compreso la ragione per cui nella letteratura queste forme morbose che possono compromettere la funzione visiva compaiono solo assai raramente tra quelle che possono beneficiare delle TAL. In un recentissimo articolo pubblicato su Endocrine Journal è descritto il caso di una donna sofferente di un’oftalmoplegia sostenuta da ipertiroidismo ove si sottolinea che “la malattia si era dimostrata non sensibile al BGSAL” [147]. La precisazione lascerebbe pensare che in qualche luogo del mondo le TAL costituiscano un’indicazione per quelle malattie e, tuttavia, a parte il breve cenno che viene fatto ai “therapeutic benefits of sympathetic blocking” negli atti del 68° meeting annuale della American Thyroid Association (Chicago, Sept 28-Oct 1 1994) e nel capitolo dedicato al dolore oftalmico cronico in un recente manuale di Anestesia Oftalmica è difficile trovare nella letteratura altre tracce di questo segno. Personalmente applico cicli di BGSAL nei gravi traumi oftalmici, nelle infezioni (herpetiche e non) e nelle complicanze del post-operatorio oftalmologico senza rinunciare alle altre possibili applicazioni terapeutiche degli AL (FPO1) (FPO2) (FPO3) (FMI6) mentre affido l’indicazione degli interventi terapeutici “specialistici” ai bravi colleghi oculisti con i quali ho la fortuna di collaborare.
Peter Dosch già è stato menzionato a proposito del trattamento delle crisi di epilessia e dello stato di male epilettico (il grande male tonico clonico) [47]. Successivamente al suo contributo pervennero ulteriori osservazioni incoraggianti sull’impiego terapeutico degli AL anche da altri autori impegnati nello studio delle epilessie sperimentali [21][90] a cui fecero eco riscontri analoghi sul piano delle applicazioni cliniche sull’uomo [22][178]. Analogamente a quanto si ottiene con l’ipotermia e i barbiturici, ma con effetti indesiderati assai minori, dosi medio-alte di lidocaina inibiscono reversibilmente l’attività elettrocorticale riducendo la richiesta di O2 e di glucosio dei neuroni sofferenti con riduzione dell’accumulo di potassio. Questo si traduce in una preziosa risorsa nella cura di crisi epilettiche, dello stato epilettico e in tutti i casi ove occorra l’induzione del coma farmacologico [9][10].
Ai farmaci indicati per via e.v. nel trattamento dello stato epilettico si richiede il blocco della scarica epilettogena e, possibilmente, il tamponamento delle conseguenze sistemiche che le si associano. In questo senso i farmaci indicati quali prima e seconda scelta sono la carbamazepina e la fenitoina che, grazie al blocco dei canali del sodio, riducono la propagazione degli impulsi anormali indotti dal glutammato con lo stesso meccanismo degli AL. Questi ultimi, in particolare la procaina e la lidocaina e.v., sono attualmente considerati quale terza scelta terapeutica nei soggetti adulti ove il motivo sembra risiedere più nel numero insufficiente di studi che la riguardino piuttosto che sugli effettivi vantaggi espressi dalle sostanze poste sui primi due gradini del podio. Il trattamento di prima istanza con lidocaina e.v. ha mostrato invece il pregio della maneggevolezza e dell’efficacia anticonvulsivante in adulti in cui il diazepam non aveva offerto i risultati auspicati e nei pazienti affetti da patologie croniche polmonari in cui la depressione respiratoria iatrogena costituisce un fattore di rischio [151]. L’efficacia della lidocaina e.v. nelle epilessie dell’età pediatrica che non rispondono ad altre terapie farmacologiche è ben documentata [4][33]. Tornando all’efficacia del BGSAL in queste patologie interessante è il caso di una bambina di otto anni sofferente di un penoso dolore di natura epilettica a carico dell’arto superiore destro recentemente segnalato da Shengtao Wang e Yangzi Zhu, anestesisti presso il dipartimento di Terapia del Dolore dell’Università di Shandong: ove le terapie farmacologiche avevano fallito quattro BGSAL somministrati in due settimane hanno condotto la piccola paziente alla restitutio ad integrum [189].
Il paragrafo si conclude con un brevissimo resoconto sulla storia delle TAL nel dolore, specie quello centrale quale esito di ischemie ed emorragie cerebrali. I dolori da lesione neuroperiferica o di altra natura sono trattati in altra parte del sito (31) (FEF4).
Al pari di quello secondario a lesioni spinali, il dolore “centrale”(come si manifesta nella “Sindrome talamica di Dejerine-Roussy”) è sempre stato giudicato difficilmente trattabile. Nei primi decenni del XX° Secolo nelle mani del medico oltre che la procaina, la morfina e l’idrato di cloralio c’erano pochi strumenti terapeutici e spesso farmaci ad attività ipnotica erano somministrati associati inopportunamente ad altri ad azione più marcatamente antalgica. Anche se non venne interamente codificata è indubbio che la quantità di esperienze sull’impiego di quei pochi farmaci fu enorme e spesso si rese evidente l’efficacia delle TAL anche nei quadri di dolore cronico centrale consecutivi a danno encefalico. In tali forme morbose si tentò più volte l’applicazione di procedure che avevano dato buoni frutti contro il dolore post-operatorio e questo talvolta fece registrare risultati favorevoli, come nel caso della procaina e.v. in sostituzione della morfina [97][126][17]. Quando la lidocaina comparve sulla scena fu anch’essa sperimentata per finalità antalgiche e si mostrò preziosa l’esperienza dei cardiologi che, impiegandola largamente come antiaritmico, ne perfezionarono dosaggi e tempi di somministrazione. Negli anni Cinquanta la raccolta di dati sull’impiego e.v. di procaina [41] e di lidocaina [65] continuò ininterrottamente e nel decennio Settanta se ne registrò un sensibile incremento [34][150]. Ulteriori ricerche provarono la validità terapeutica delle infusioni e.v. di lidocaina nel dolore post-operatorio [140] e in quello conseguente ad atti diagnostici invasivi [64] mentre altri studi scelsero come bersaglio delle TAL alcune malattie croniche dolorose come il modello della adiposi dolorosa di Dercum [85][153]. Nel decennio seguente alle numerose ricerche cliniche [95][26][111][154][171] si associarono ricerche sperimentali che permisero di comprendere meglio gli effetti della lidocaina e.v. a livello dell’ingresso delle afferenze C-amieliniche nel midollo spinale [191][195] e a livello dei recettori muscarinici presinaptici nel SNC ove essa esercita azione di blocco [18]. Al termine del decennio Ottanta l’interesse verso le forme di terapia antalgica a base di lidocaina decrebbe tanto che parve che dovessero ritirarsi nelle retrovie della Medicina Clinica per rimanere confinate quasi esclusivamente negli ambienti della TNH. I motivi di quel decremento vanno individuati nelle anticipazioni di rilevantissime novità biofarmacologiche e il 1973 si dimostrò un anno cruciale: la più puntuale conoscenza dei recettori stava aprendo la strada allo sfruttamento del meccanismo d’azione degli oppioidi. L’anestesista John Joseph Bonica, l’italo-americano considerato uno dei padri della Terapia del Dolore, indicò che la morfina offriva risultati antalgici difficili da ottenere per altra via e sollecitò l’inaugurazione del primo convegno internazionale sul dolore. Nel 1975 il britannico John Hughes e il tedesco Hans Kosterlitz avevano isolato e sequenziato i primi due peptidi endogeni dotati di attività morfinosimili che chiamarono “enkefaline” e poco dopo furono isolate due classi di peptidi oppioidi endogeni: le dinorfine e le endorfine. Nel 1986 l’OMS pubblicò il “Cancer Pain Relief” con le prime linee guida per la cura del dolore oncologico che furono aggiornate dieci anni dopo sulla base delle esperienze raccolte dal trattamento con oppiacei di oltre 30.000 soggetti. L’importanza di quelle scoperte è innegabile ma l’iniziale entusiasmo suscitato da quella famiglia di farmaci si è poi notevolmente ridimensionato come dimostra la recente letteratura sui numerosi studi mirati alla limitazione del loro impiego tanto per ciò che riguarda i dosaggi quanto per la durata della loro somministrazione. Prezioso strumento contro il dolore acuto dei primi giorni post-operatori e post-trauma, se somministrati a medio e a lungo termine essi determinano infatti numerosi “Opioid-Related Adverse Events” (ORADE). Alcuni tra questi sono la tolleranza e l’iperalgesia: rispettivamente l’aumento della dose necessaria per mantenere l’analgesia e l’aumento paradossale del dolore dopo la loro somministrazione. Oggi è universalmente accettato che per evitare l’emergenza degli ORADE occorre limitare nel tempo l’impiego degli oppiacei e applicare quanto più possibile schemi analgesici multimodali [37]. Tutt’oggi l’osservanza ancora troppo scarsa di questa preziosa indicazione sta comportando il forte incremento degli ORADE: nausea e vomito, depressioni respiratorie, paralisi della peristalsi enterica, disturbi affettivi e cognitivi, tolleranza, iperalgesia e fenomeni di dipendenza. L’aspettativa di riduzione dei tempi di degenza è frustrata quasi ogni volta che il dolore perdurante oltre i quattro-cinque giorni dall’intervento chirurgico e/o dal trauma continua a essere controllato con oppiacei. Nel 2013 il primo studio retrospettivo condotto su un ampio database ospedaliero ha valutato l’impatto negli USA degli ORADE a seguito di procedure chirurgiche che richiedono come necessario il controllo del dolore postoperatorio: tra i pazienti con ORADE e quelli che ne erano esenti sono emerse differenze sostanziali nei costi ospedalieri, nella durata dei ricoveri e nell’incremento della probabilità di un ulteriore ricovero [146]. Si tratta di evidenze che indicano il forte impatto sul piano della sofferenza umana e della sostenibilità economica associato all’uso non corretto degli oppioidi per la gestione del dolore post-chirurgico. Nel 2019 ulteriori ricerche hanno confermato questo dato nell’ambito della Chirurgia Toracica [6], della Chirurgia Spinale [88] e di quella colon-rettale [73]. E’ anche da questa evidenza che ripartì l’interesse verso le terapie a base di AL. Ci si augura che la recentissima nuova ondata di entusiasmo suscitata dai cannabinoidi non induca a ripetere l’errore di svalutare le TAL: per quanto promettenti essi siano è improbabile che possano offrire i preziosi meccanismi d’azione e la versatilità che la ricerca degli ultimi decenni ha riconosciuto agli AL. Già dagli anni Novanta studi effettuati con rigorosa metodologia (double-blind, placebo-controlled, eccetera), descrizioni di singoli casi clinici e studi sperimentali hanno consacrato la lidocaina per via sistemica come risorsa preziosa per il controllo del “dolore centrale” e da lesione spinale [11][13][14][24][49][57]. Queste osservazioni ebbero il conforto di numerose ricerche biomolecolari. Una delle più brillanti venne condotta all’inizio degli anni Duemila dal dottorando Stephan Schwarz che discusse presso la University of British Columbia la sua tesi di laurea sperimentale: “Central and peripheral analgesic properties of local anesthetics: effects of lidocaine on thalamic neurons”. Partendo dall’evidenza che già a basse concentrazioni sistemiche la lidocaina produce analgesia centrale e sedazione Schwarz si propose l’obiettivo di determinarne gli effetti concentrazione-dipendenti sulle biomembrane e sull’eccitabilità dei neuroni della più importante struttura implicata nelle attività nocicettive: la porzione ventro-postero-laterale del talamo applicando una nuova metodica di ricerca biomolecolare (nota come “DIC-IR”) che impiega un reagente per la sintesi proteica. Schwarz studiò slides di VPLT di ratto cimentate con diverse concentrazioni di lidocaina dimostrando la sua efficacia nell’interferire con i canali del calcio dei neuroni talamici [172].
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